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医院病历书写规范操作流程

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗经过的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律效力的直接体现。一份规范、完整、准确的病历，是保障医疗安全、提升诊疗效果、处理医疗纠纷的重要依据。因此，严格遵循病历书写规范，掌握科学的操作流程，是每一位医务工作者的基本素养与核心技能。本文将系统阐述医院病历书写的规范操作流程，以期为临床实践提供有益参考。

一、病历的基石：规范创建与首次记录

病历的书写始于患者入院的那一刻，其创建的及时性与规范性至关重要。

1.入院记录的时限与要求

患者入院后，主管医师应在规定时限内（通常为患者入院后24小时内）完成入院记录。对于急危重症患者，应在更短时间内（如6小时内）完成首次病程记录，并在24小时内补齐详细入院记录。入院记录需全面反映患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（包括专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划等核心内容。书写时应力求客观、真实、准确、完整，避免主观臆断，术语使用规范。

2.首次病程记录的核心要素

首次病程记录是入院记录的精华浓缩与诊疗思路的集中体现，必须在患者入院后即刻完成。其内容应重点突出，包括病例特点（高度概括患者的主要临床表现和阳性检查结果）、初步诊断及诊断依据、鉴别诊断（针对主要诊断，列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点）、诊疗计划（详细阐述具体的检查项目、治疗方案、病情监测重点及预期目标）。这部分记录最能反映医师的临床思维能力，需字斟句酌。

二、动态追踪：病程记录的核心要义

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察及医师分析判断的连续记录，是病历书写中最活跃、最能体现医疗过程的部分。

1.日常病程记录的频次与内容

根据患者病情轻重缓急，日常病程记录的书写频次有所不同。对于病情稳定的普通患者，至少每3天记录一次；对于病情危重或病情不稳定的患者，应根据病情变化随时记录，必要时每日多次记录。内容应包括患者当日主诉、病情变化（体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，症状、体征的改变）、各项检查结果的分析、所施诊疗措施及其效果、医师的查房意见和下一步处理计划。记录时应突出重点，避免流水账。

2.特殊情况的病程记录

*上级医师查房记录：这是体现医疗教学传承与诊疗水平的重要记录，应详细记录上级医师对病情的分析、诊断修正、治疗方案调整的指示和依据。

*疑难病例讨论记录：针对疑难病例组织的讨论，需记录讨论时间、地点、参加人员、主持人、发言人的主要观点、讨论形成的共识或倾向性意见。

*会诊记录：包括邀请会诊记录和会诊意见记录。邀请会诊需注明会诊目的、患者基本情况及已行检查治疗；会诊意见则需准确记录会诊医师的诊断建议和处理意见。

*手术相关记录：术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等，均需严格按照相关规范和时限要求完成，确保手术安全与信息完整。

*抢救记录：对于急危重症患者的抢救过程，应详细记录抢救时间（精确到分钟）、参加人员、抢救措施、用药情况、病情变化及抢救结果。若为口头医嘱，事后需及时补记并注明。

*转科与转入记录：患者转科时，转出科室需书写转科记录，转入科室需于规定时限内书写转入记录，确保诊疗信息的无缝衔接。

3.电子病历的规范书写

随着信息化建设，电子病历已成为主流。电子病历书写除遵循上述原则外，还需注意：及时录入，避免事后补记；规范使用模板，杜绝简单复制粘贴导致的“病历同质化”或“张冠李戴”；确保修改痕迹可追溯；妥善保管登录密码，防止信息泄露或被篡改。

三、质量把控：病历书写的质控与完善

规范的病历书写离不开有效的质量控制体系。

1.自我核查与科内质控

医师在完成每一份记录后，应认真进行自我核查，检查内容的完整性、准确性、逻辑性、规范性及有无错别字。科室应建立健全病历质控小组，定期对运行病历和归档病历进行抽查与点评，及时发现问题并督促整改，将病历质量纳入日常管理。

2.院级质控与持续改进

医院质量管理部门应定期组织全院性的病历质量检查，对发现的共性问题进行通报，组织相关培训，不断提升医务人员的病历书写水平。同时，应建立健全病历书写缺陷的反馈与奖惩机制，激励先进，鞭策后进，形成持续改进的良性循环。

3.出院病历的规范整理与归档

患者出院时，主管医师应在规定时限内完成出院记录、出院证明等文件的书写。出院记录应简明扼要地总结患者的入院情况、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱（包括用药、复查、注意事项等）。完整的出院病历应按照规定顺序整理、装订，并及时提交病案室归档，确保病历资料的完整性和安全性。

四、结语：规范书写，责任在肩

病历书写是医疗工作的重要组成部分，是医疗质量与安全的生命线。每一位医务工作者