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标准化病人招募应聘登记表

姓名性别年龄民族健康状况

身高体重职业电话出生日期

住址身份证号

毕业院校从事工作

文化程度小学初中高中大学及以上是否会说普通话是否

目前从业状态在职退休无业个体性格自我评定内向中性外向



家庭主要成员配偶父母子女其它医学背景表演背景

身体状况健康无无

有慢性病史有学医亲属业余演员

有重大疾病及传染病史有医学经历和背景专职演员

目前业余时间每周1-2天可以出去兼职目前收入来源工资和退休金

每周3-4天可以出去兼职有固定收入来源

每周5-7天可以出去兼职无固定收入来源

你了解标准化病人吗？是否你从事过标准化病人工作吗？是否

你对医学教育感兴趣吗？是否你会使用QQ或微信吗？会不会

你对外沟通的方式微信邮箱手机其它你会电脑打字和处理简单邮件吗会不会



你主要交通方式开车骑车公交地铁走路你愿意从事志愿者工作吗？是否



你有到医院就诊经历吗门诊住院手术无你对表演类工作感兴趣吗？是否

你喜欢了解疾病知识吗？是否你觉得自己能承受这份工作吗？是否

表A.1标准化病人招募应聘登记表（续）

你是否有充足的时间参加标准化病人工作是否你是否允许医学生对您进行无创体检是否

本人经充分考虑申请参加标准化病人工作的意愿：

同意参加标准化病人志愿者工作

不同意参加标准化病人志愿者工作

我保证以上所填的信息真实可靠

签名：日期：