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噪音暴露评估

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

工作岗位：

身高：

体重：

联系电话：

二、医疗史：

1.有无曾经被诊断为听力障碍、耳聋或其他相关疾病？如果是，请提供相关病历或诊断报告。

2.有无耳鸣或耳聋的症状？如有，症状的出现时间及频率是什么？

3.有无曾经进行过听力测试？如有，请提供最近一次的听力测试报告。

三、噪音暴露史：

1.职业曝露：请描述您的职业暴露史，包括工作岗位、工作期限及每天暴露于噪音的时间。

2.环境曝露：您目前的居住环境是否存在噪音污染？如果是，请描述污染源的类型以及每天暴露于噪音的时间。

3.娱乐活动：您从事过哪些噪音暴露潜在的娱乐活动，例如参加音乐会、聚会、运动等？请描述这些活动的频率和噪音强度。

4.其他：您是否曾经接受过噪音源导致的突发性或长期噪音暴露？如果是，请提供相关细节。

四、噪音暴露评估：

1.噪音暴露期限：请估计您曾经或正在接受的噪音暴露的累计时间。

2.噪音源：根据您的噪音暴露史，请列出您接触到的噪音源种类和频率。

3.听力状况：目前您的听力如何？能否明确声音的来源和方向？

4.其他症状：曾经或目前是否出现过耳鸣、眩晕、头痛、注意力不集中、失眠或其他与噪音暴露相关的症状？

5.防护措施：您是否曾经采取过任何措施来减轻噪音暴露的影响？如果有，请描述措施的类型和有效性。

6.定期检查：您是否进行过定期的听力检查或其他与噪音相关的健康检查？请提供最近一次的检查报告。

7.健康影响：您是否感受到噪音暴露对您的身体或心理健康造成了负面影响？请描述相关症状和影响程度。

五、意见和建议：

1.根据您的噪音暴露评估结果，请医生给出相应的建议和措施，以保护您的听力健康。

2.如有特殊情况或需要进一步评估，请说明并提供相关细节。

以上是噪音暴露评估的体检表格，请您填写完整准确的个人信息和相关问题的回答，以便医生对您的噪音暴露情况进行评估和指导。感谢您的配合和参与。