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会厌前面良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，52岁，退休教师，因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽梗阻感1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m2。患者无吸烟饮酒史，否认药物过敏史，既往有“高血压病”病史5年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg之间；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时梗阻感，尤其在进食固体食物时明显，偶有进食时呛咳，无呼吸困难、声音嘶哑、咯血及发热等症状。遂至当地医院就诊，行电子喉镜检查提示“会厌前面可见一约1.5-×1.2-×1.0-大小的半球形隆起，表面光滑，基底较宽，黏膜色泽正常，活动度可，声带运动正常，闭合良好”。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“会厌良性肿瘤”收入耳鼻喉科病房。

（三）身体评估

1.全身评估：患者发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳无畸形，外耳道洁净，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血水肿，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜下可见会厌前面半球形隆起，表面光滑，触之质地中等，无触痛，吞咽动作时肿瘤随会厌活动。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者咽部异物感及吞咽梗阻感程度，患者咽部异物感VAS评分为4分（0-10分，0分为无感觉，10分为最剧烈），吞咽梗阻感VAS评分为5分。吞咽功能评估采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水时，1次咽下，无呛咳，评分为1级，提示吞咽功能基本正常，但存在潜在吞咽风险。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月8日，外院）：会厌前面可见一1.5-×1.2-×1.0-半球形隆起，表面黏膜光滑，呈淡红色，基底宽约0.8-，附着于会厌舌面偏右侧，肿瘤质地中等，活动度良好，与周围组织界限清晰；双侧声带黏膜光滑，色泽正常，声带内收、外展运动对称灵活，声门闭合严密；梨状窝黏膜光滑，无积液及新生物。

2.血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.生化检查（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.9mmol/L、氯102mmol/L）均正常。

4.凝血功能检查（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标正常。

5.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。

6.胸部X线片（2025年3月10日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病相关知识有一定求知欲，但因担心肿瘤性质及手术风险，入院时存在明显焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳（每晚睡眠时间约5小时），频繁向医护人员询问病情及手术预后。患者家庭支持系统良好，配偶及子女均在身边照顾，经济条件尚可，无医疗费用担忧。通过焦虑自评x（SAS）测评，患者SAS标准分为58分，提示存在轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿瘤性