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2025年病例书写、首页培训试题及答案

一、单选题

1.下列关于住院病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料应使用蓝黑或碳素墨水。

2.首次病程记录的时间应在患者入院后（）

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

5.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

6.下列哪项不属于病历书写的时限要求（）

A.入院记录应在24小时内完成

B.首次病程记录应在8小时内完成

C.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

D.会诊记录应在会诊申请发出后48小时内完成

答案：D解析：会诊记录应在会诊申请发出后及时完成，普通会诊一般应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场并在会诊结束后即刻完成会诊记录，而不是48小时内完成。

7.住院病历首页中，“医疗机构代码”应填写（）

A.医院的组织机构代码

B.医院的税务登记代码

C.医院的医保定点机构代码

D.医院的卫生机构（组织）分类代码

答案：D解析：住院病历首页中，“医疗机构代码”应填写医院的卫生机构（组织）分类代码，用于标识医疗机构的唯一性。

8.住院病历首页中，“入院途径”不包括以下哪种（）

A.急诊

B.门诊

C.其他医疗机构转入

D.自行入院

答案：D解析：入院途径通常包括急诊、门诊、其他医疗机构转入等，自行入院不是规范的入院途径表述。

9.住院病历首页中，“出院诊断”的填写顺序，下列说法错误的是（）

A.主要诊断应排在第一位

B.其他诊断应按照重要性依次排列

C.并发症应排在最后

D.伴随疾病应按照字母顺序排列

答案：D解析：出院诊断的填写顺序，主要诊断应排在第一位，其他诊断应按照重要性依次排列，并发症一般也按重要性排列并非排在最后，伴随疾病不是按照字母顺序排列。

10.下列关于病历书写中疾病诊断的描述，正确的是（）

A.可以使用俗称或简称

B.应使用国际疾病分类（ICD）编码对应的标准名称

C.对于未明确诊断的疾病，可以不填写诊断名称

D.诊断名称可以随意缩写

答案：B解析：病历书写中疾病诊断应使用国际疾病分类（ICD）编码对应的标准名称，不能使用俗称、简称或随意缩写，对于未明确诊断的疾病也应尽量填写可能的诊断名称。

11.下列哪项不属于病历的组成部分（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录单

D.患者的检查报告复印件

答案：D解析：病历包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、护理记录等，患者的检查报告复印件不属于病历的正式组成部分。

12.住院病历中，下列哪种记录需要上级医师签字确认（）

A.体温单

B.长期医嘱单

C.首次病程记录

D.护理记录单

答案：C解析：首次病程记录完成后需要上级医师签字确认，以保证记录的准确性和规范性，体温单、长期医嘱单、护理记录单一般有相应的执行人员签字，不一定需要上级医师专门签字确认。

13.病历书写过程中出现错字时，应当（）

A.用涂改液涂改

B.用刀片刮去错字

C.划双线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.直接将错字划掉，写上正确的字