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肌性斜颈的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，1月龄，因“发现头颈部向右侧倾斜10天”于2025年8月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，无药物服用史及接触有害物质史。患儿生后母乳喂养，奶量充足，大小便正常，体重增长至3.8kg。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉10天前偶然发现患儿安静状态下头颈部持续向右侧倾斜，下颌偏向左侧，试图将头转向左侧时患儿出现哭闹不安，且右侧颈部可触及一“疙瘩”。无发热、呕吐、抽搐，无呼吸困难、吞咽困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性肌性斜颈（右侧）”收入院。病程中患儿精神状态良好，吃奶可，睡眠佳，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，无传染病接触史。个人史：出生后按时完成ka介苗及乙肝疫苗第一针接种，生长发育与同龄儿相符，能短暂抬头，会追视红球。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，体重3.8kg，头围36-。神志清楚，精神反应好，哭声响亮，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，前囟平软，约1.5-×1.5-，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、拥抱反射）。

2.专科检查：头颈部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右侧胸锁乳突肌中下段可触及一梭形包块，大小约2.0-×1.0-×0.8-，质地较硬，边界清，活动度差，按压时患儿哭闹。头颈部活动受限：左侧旋转约80°，右侧旋转约30°，前屈约70°，后伸约40°，左侧侧屈约60°，右侧侧屈约35°。双侧面部对称，无大小脸畸形，眼裂等大，外耳道无异常。

（五）辅助检查

1.颈部超声检查（2025年8月10日，我院）：右侧胸锁乳突肌中下段肌纤维增厚，回声增强，可见范围约1.9-×0.9-×0.7-的低回声区，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI：其内可见少量血流信号。左侧胸锁乳突肌未见明显异常。超声提示：右侧胸锁乳突肌改变，符合先天性肌性斜颈声像图表现。

2.头颅CT检查（2025年8月11日，我院）：颅骨结构完整，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。未见明显颅内占位性病变。提示：头颅CT平扫未见明显异常，排除颅内病变所致斜颈。

3.髋关节超声检查（2025年8月11日，我院）：双侧髋关节α角均＞60°，β角均＜55°，gu骨头位于髋臼内，髋臼形态正常。提示：双侧髋关节发育正常，排除髋关节发育不良合并斜颈。

（六）评估总结

患儿为1月龄男性，以“头颈部右侧倾斜10天”入院，专科检查发现右侧胸锁乳突肌中下段梭形包块，颈部活动受限，颈部超声提示右侧胸锁乳突肌肌纤维增厚、回声异常，头颅CT及髋关节超声排除其他疾病所致斜颈，诊断为“先天性肌性斜颈（右侧）”。目前患儿处于疾病早期，包块质地较硬但尚未出现面部畸形，及时干预预后良好。护理重点为缓解胸锁乳突肌痉挛，促进包块吸收，改善颈部活动度，同时加强家长健康指导，提高家庭护理依从性。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱与头颈部倾斜、颈部包块有关。

2.有发育障碍的风险与颈部活动受限影响运动发育有关。

3.家长焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。

4.知识缺乏（家长）与缺乏肌性斜颈护理相关知识和技能有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间，14天内）：

患儿右侧胸锁乳突肌包块缩小至1.5-×0.8-×0.6-以下，质地变软。

患儿颈部活动度改善：左侧旋转≥90°，右侧旋转≥45°，前屈≥80°，后伸≥50°，左侧侧屈≥70°，右侧侧屈≥50°。

患儿家长焦虑情绪缓解，焦虑评分（SAS）较入院时降低≥10分。

患儿家长掌握肌性斜颈基础护理知识及手法按摩、体位矫正的基本操作，考核合格率≥90%。

2.中期目标（出院后3个月内）：

患儿右侧胸锁乳突肌包块基本消失，仅触及轻微增厚。

患儿颈部活动度基本正常：左右旋转≥100°，前屈≥90°，后伸≥60°，左右侧屈≥80°。

患儿生长发育正常，无面部畸形、运动发育迟缓等并发症。

患儿家长能独立、规范完成家庭护理，定期复查依从性≥95%。

3.长期目标（出院后6个月内）：

患儿右侧胸锁乳突肌结构及功能恢复正常，颈部活动自如，无任何活动受限。

患儿面部对称，生长发育与同龄儿完全一致，无肌性斜颈相关后遗症。

患儿家长对疾病护理及预后满意度≥98%。

三、护理过程与干