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基底动脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“突发头痛伴恶心呕吐3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。此次入院前3小时，患者无明显诱因出现剧烈头痛，以枕部为主，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无肢体抽搐、意识障碍及二便失禁。家属急送我院急诊，急诊行头颅CT检查提示“蛛网膜下腔出血”，为进一步诊治收入神经外科病房。

（二）现病史详细评估

患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。主诉头痛VAS评分8分，枕部压痛明显。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阳性（颈抵抗+，Kernig征+）。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：脑沟、脑回内可见多发高密度影，以基底池、环池为主，提示蛛网膜下腔出血，出血量约15ml，未见明显脑实质血肿及脑疝形成。

2.头颅MRI+MRA（2025年3月11日）：T1WI示基底池区可见条片状高信号影，T2WI及FLAIR序列示脑沟脑回内高信号影，符合蛛网膜下腔出血表现；MRA示基底动脉远端可见一异常血管团，大小约1.8-×2.0-，边界欠清，可见增粗的供血动脉及引流静脉，提示基底动脉畸形。

3.全脑血管造影（DSA，2025年3月12日）：经右侧gu动脉穿刺置管，行全脑血管造影示：基底动脉中段发出分支参与异常血管团供血，异常血管团位于桥脑前方，由多支迁曲扩张的血管组成，引流静脉主要汇入大脑大静脉，血管畸形团未见明显动脉瘤形成，余脑血管未见明显狭窄或扩张。DSA诊断：基底动脉畸形（Spetzler-Martin分级Ⅲ级）。

（四）病情严重程度评估

根据Hunt-Hess分级标准，患者神志清楚，有剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性，无神经功能缺损，分级为Ⅱ级。Spetzler-Martin分级Ⅲ级，提示血管畸形位于功能区附近，体积中等，手术风险中等。综合评估患者病情较重，需密切观察病情变化，积极做好术前准备，择期行手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关。

2.有受伤的危险：与头痛导致体位改变、潜在的癫痫发作有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏基底动脉畸形疾病相关知识、术前术后注意事项。

5.潜在并发症：再出血、颅内压增高、脑疝、感染、癫痫发作、脑血管痉挛等。

（二）护理目标

1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者住院期间无意外受伤事件发生。

3.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握基底动脉畸形相关知识、术前术后注意事项。

5.患者未发生再出血、脑疝等严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理计划制定

1.疼痛管理计划：遵医嘱给予脱水降颅压、止痛药物，密切观察疼痛变化，采取非药物止痛措施如舒适体位、放松训练等。

2.安全护理计划：保持病室环境安全，加床档，告知患者避免剧烈活动及突然改变体位，密切观察有无癫痫先兆症状。

3.心理护理计划：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者信心。

4.健康教育计划：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属讲解疾病知识、术前准备内容、术后康复要点等。

5.并发症预防及护理计划：密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，遵医嘱用药预防脑血管痉挛、癫痫等，做好感染预防措施。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：给予患者一级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每小时1次，密切观察患者意识、瞳孔变化，准确记录GCS评分。患者入院后血压波动在130-145/80-90mmHg之间，遵医嘱给予尼莫地平片30mg口服，每日3次，以预防脑血管痉挛并控制血压。告知患者避免情绪激动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止血压骤升导致再出血。

2.疼痛护理：患者入院时头痛VAS评分8分，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴