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基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐3小时”于2025年6月12日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，配偶及子女体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在做家务时突然出现全头部剧烈胀痛，呈“炸裂样”，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现患者烦躁不安，意识逐渐模糊，遂拨打120急诊送入我院。急诊查血压185/105mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。急诊行头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级），脑沟、脑回可见广泛高密度影，侧脑室少量积血。为进一步诊治，以“蛛网膜下腔出血、基底动脉瘤破裂可能”收入神经外科ICU。

（三）身体评估

入院时体温37.2℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压178/102mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），患者烦躁，可简单应答，但言语欠清晰，对疼痛刺激反应灵敏。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。颈部抵抗明显，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无破损及压疮。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年6月12日急诊头颅CT：蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级，脑沟、脑回弥漫性高密度影，侧脑室前角少量积血，中线结构无移位。2025年6月13日脑血管DSA检查示：基底动脉顶端可见一大小约3.2mm×2.8mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约1.5mm，左侧大脑后动脉起始部轻度狭窄。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，ST-T段未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑。

（五）病情严重程度评估

根据Hunt-Hess分级标准，患者入院时GCS评分12分，烦躁不安，有剧烈头痛、呕吐，颈部抵抗明显，无神经功能缺损，评估为Hunt-HessⅡ级。结合Fisher分级Ⅲ级，提示患者存在较高的脑血管痉挛风险，病情处于不稳定状态，需密切监测病情变化，预防再出血及脑血管痉挛等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与基底动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关。

2.疼痛：头痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压增高有关。

3.有受伤的风险：与患者烦躁不安、意识模糊、肢体活动不协调有关。

4.潜在并发症：再出血、脑血管痉挛、颅内压增高、电解质紊乱、肺部感染、压疮等。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险及治疗费用有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对基底动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的疾病知识、治疗过程及康复护理了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳定或提高，无意识障碍加重情况。

2.患者头痛症状得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下（NRS评分法）。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、撞伤等意外伤害发生。

患者并发症得到有效预防或及时发现并处理，具体包括：①住院期间无再出血发生；②脑血管痉挛得到早期识别和干预，未出现神经功能缺损；③颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH?O）；④电解质水平维持在正常范围；⑤无肺部感染、压疮等感染性并发症发生。

5.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理工作。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、康复护理方法及出院后注意事项。

（三）护理措施计划

1.病情监测护理：持续监测意识、瞳孔、生命体征（每1小时1次，病情稳定后改为每2小时1次），密