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畸形中央尖的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女，12岁，学生，因“右下后牙咬合时疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日就诊于我院口腔科门诊。患者无过敏史，既往体健，否认系统性疾病史，家族中无类似口腔疾病遗传史。就诊时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

（二）主诉与现病史

患者主诉右下后牙咬合时出现明显疼痛，呈持续性钝痛，遇冷热刺激时疼痛稍有加剧，近1天疼痛程度加重，影响正常进食。现病史：患者3天前无意中发现右下后牙咬合时不适，未予重视，随后出现疼痛症状，自行服用“布洛芬”（具体剂量不详）后疼痛稍有缓解，但药效过后疼痛依旧。1天前疼痛加剧，无法正常咀嚼食物，遂在家长陪同下前来就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：患者平素身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史：患者口腔卫生习惯一般，每天刷牙1-2次，每次刷牙时间约1分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。喜食甜食，每周食用糖果、蛋糕等甜食约3-4次。

（四）身体评估

1.口腔*局部检查：口腔卫生状况尚可，牙龈轻度红肿，无出血。口腔黏膜无溃疡、糜烂等异常。右下第一磨牙（46牙）牙合面中央可见一圆锥形突起，高度约2mm，基底直径约1.5mm，质地较硬，呈乳白色，中央尖顶端略粗糙。用探针轻探中央尖时，患者诉明显疼痛，叩诊（+），松动度Ⅰ度。冷热诊测试：46牙对冷刺激（冰棒）反应敏感，疼痛持续约10秒；对热刺激（热牙胶）反应剧烈，疼痛持续约15秒。邻牙及对颌牙未见明显异常。

2.全身情况评估：患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.口腔X线片检查：46牙牙合面中央可见一突出的高密度影像，为畸形中央尖，根尖部未见明显阴影，但根尖孔尚未完全闭合，呈喇叭口状。牙根长度正常，牙周膜间隙无明显增宽。

2.牙髓活力测试：采用牙髓活力电测试仪进行测试，46牙的牙髓活力值为30（正常参考值为10-20），提示牙髓活力降低。

（六）护理评估

1.生理方面：患者右下后牙疼痛明显，影响进食，存在营养摄入不足的风险。牙髓活力降低，可能存在牙髓感染的隐患。

2.心理方面：患者为青少年，因牙齿疼痛影响正常学习和生活，出现焦虑、烦躁情绪，担心治疗过程疼痛及治疗效果。

3.社会支持方面：患者家长对孩子的病情较为重视，愿意积极配合治疗，但对畸形中央尖的相关知识了解较少，缺乏正确的护理方法。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与畸形中央尖刺激牙髓有关。

2.焦虑：与担心治疗疼痛及治疗效果有关。

3.知识缺乏：与患者及家长对畸形中央尖的病因、治疗及护理知识不了解有关。

4.有营养失调的风险：低于机体需要量，与牙齿疼痛影响进食有关。

5.有感染的风险：与畸形中央尖可能导致牙髓感染有关。

（二）护理目标

1.短期目标（治疗后1-3天）：

患者右下后牙疼痛明显缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）由就诊时的6分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家长了解畸形中央尖的基本常识及简单的护理方法。

患者能够正常进食流质或半流质食物，保证基本的营养摄入。

2.长期目标（治疗后1-2周）：

患者右下后牙疼痛完全消失，牙齿功能恢复正常。

患者及家长掌握畸形中央尖的治疗后护理要点及口腔保健知识。

患者营养状况良好，无营养失调发生。

牙髓感染得到有效预防，牙齿根尖部发育正常。

（三）护理措施

1.疼痛管理护理：

遵医嘱给予患者口服止痛药（如布洛芬混悬液，剂量根据患者体重计算为5ml，每6-8小时一次），并观察用药后的疼痛缓解情况及有无不良反应。

指导患者避免用患侧咀嚼食物，避免冷热刺激及过硬食物对患牙的刺激。

采用*局部冷敷的方法缓解疼痛，用冰袋包裹毛巾后敷于患侧面部，每次15-20分钟，每天3-4次。

密切观察患者疼痛变化情况，定期评估VAS评分，及时调整护理措施。

2.心理护理：

与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予安慰和鼓励。

向患者及家长详细解释畸形中央尖的治疗过程、治疗方法及治疗效果，说明治疗过程中可能出现的不适及应对措施，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

在治疗过程中，多与患者沟通交流，分散其注意力，如给患者讲故事、听音乐等，缓解治疗时的紧张情绪。

鼓励患者积极参与治疗