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(2025)医疗安全（不良）事件分析报告(2篇)

医疗安全（不良）事件分析报告

一、引言

医疗安全是医疗服务的核心，关乎患者的生命健康和医院的服务质量。医疗安全（不良）事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括医疗差错、医疗意外、医院感染等。对医疗安全（不良）事件进行分析，有助于发现医疗过程中的潜在风险，采取针对性的措施加以改进，从而提高医疗质量，保障患者安全。本报告对2025年某医院收集的医疗安全（不良）事件进行了系统分析。

二、资料与方法

1.资料来源

选取2025年1月1日至12月31日期间，某医院通过自愿报告系统、强制报告系统以及质量控制部门主动监测等方式收集的医疗安全（不良）事件报告。这些报告涵盖了医院各个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。

2.方法

对收集到的医疗安全（不良）事件报告进行分类整理，按照事件的类型、发生科室、严重程度等进行统计分析。采用描述性统计方法，计算各类事件的发生频率、构成比等。同时，对部分典型事件进行深入的案例分析，以找出事件发生的根本原因。

三、结果

1.医疗安全（不良）事件的总体情况

2025年共收集到医疗安全（不良）事件报告[X]例。其中，严重事件（导致患者死亡、严重残疾或永久性功能障碍）[X]例，占比[X]%；一般事件（导致患者暂时性功能障碍、延长住院时间或增加医疗费用）[X]例，占比[X]%；轻微事件（未对患者造成明显伤害，但存在潜在风险）[X]例，占比[X]%。

2.医疗安全（不良）事件的类型分布

给药错误：共发生[X]例，占比[X]%。主要表现为用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误等。例如，某患者医嘱为每日一次口服某药物，但护士误将药物静脉注射，导致患者出现不良反应。

跌倒、坠床等意外事件：发生[X]例，占比[X]%。多发生在老年患者、行动不便患者以及意识不清患者中。如一位老年患者在病房卫生间内滑倒，导致股骨颈骨折。

手术相关事件：有[X]例，占比[X]%。包括手术部位错误、手术器械遗留体内等严重情况。曾有一例手术，医生误将左侧病变部位当作右侧进行手术，给患者带来了极大的痛苦。

输血错误：发生[X]例，占比[X]%。主要是血型不匹配导致的输血反应。例如，将A型血输给了B型血患者，引发了严重的溶血反应。

医院感染事件：共[X]例，占比[X]%。以呼吸道感染、泌尿系统感染较为常见。某科室发生了一起因消毒不彻底导致的术后伤口感染事件，影响了患者的康复进程。

3.医疗安全（不良）事件的科室分布

外科系统：发生医疗安全（不良）事件[X]例，占比[X]%。其中，骨科、普外科等科室事件发生率相对较高，主要与手术操作复杂、患者病情较重有关。

内科系统：发生[X]例，占比[X]%。心内科、呼吸内科等科室由于患者病情变化快、用药种类多，容易出现给药错误、病情观察不及时等问题。

妇产科：发生[X]例，占比[X]%。主要集中在分娩过程中的并发症、新生儿护理等方面。

儿科：发生[X]例，占比[X]%。由于儿童患者表达能力有限，在护理、用药等方面需要更加细致，稍有不慎就容易出现问题。

急诊科：发生[X]例，占比[X]%。该科室患者病情急、流量大，容易出现误诊、漏诊以及抢救不及时等情况。

4.不同时间段医疗安全（不良）事件的分布

从月份来看，7-8月和12月事件发生率相对较高。7-8月可能与夏季天气炎热，医护人员易疲劳，患者病情变化快有关；12月则可能是由于年底工作繁忙，人员压力大。

从时间点来看，夜间（20:00-08:00）事件发生率高于白天。这主要是因为夜间值班人员相对较少，且部分医护人员处于疲劳状态，注意力容易分散。

四、原因分析

1.人员因素

医护人员专业知识和技能不足：部分医护人员对新的治疗技术、药物知识掌握不够，导致在操作过程中出现错误。例如，一些年轻护士对新型注射泵的使用不熟练，影响了药物的准确输注。

责任心不强：个别医护人员工作态度不认真，对患者病情观察不仔细，执行医嘱不严格。如在给药过程中，未严格执行“三查七对”制度，导致用药错误。

沟通不畅：医护之间、医患之间沟通不足，容易造成信息传递不准确。在手术过程中，手术医生与麻醉医生之间沟通不及时，可能影响麻醉效果和手术安全。

2.管理因素

制度执行不力：虽然医院制定了一系列的医疗安全管理制度，但在实际执行过程中存在打折扣的情况。例如，消毒隔离制度执行不到位，导致医院感染事件的发生。

人员配置不合理：部分科室医护人员数量不足，工作负荷过大，容易导致疲劳和失误。特别是在急诊科和重症监护室，人员短缺问题较为突出。

培训教育不足：医院对医护人员的培训内容和方式有待改进，培训缺乏针对性和系统性。一些医护人员参加培训只是走过场，未能