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产科前置胎盘临床处理规范

前置胎盘作为妊娠期严重的并发症之一，其处理的复杂性和高风险性一直是产科临床关注的焦点。规范、科学的临床处理对于改善母儿结局至关重要。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，就前置胎盘的临床处理规范进行阐述，为产科医师提供参考。

一、概述

前置胎盘指妊娠28周后，胎盘组织覆盖宫颈内口。其发生机制尚未完全阐明，可能与子宫内膜损伤或病变、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等因素相关。前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一，若处理不当，可危及母儿生命。

二、定义与分类

根据胎盘边缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为以下几类：

完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

边缘性前置胎盘：胎盘边缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。

低置胎盘：胎盘边缘距宫颈内口的距离小于20mm（也有观点认为是小于30mm），但未达到宫颈内口。

需要注意的是，胎盘位置可随妊娠周数增加而发生变化，尤其是在孕早中期发现的胎盘位置偏低，随着子宫增大、子宫下段形成，胎盘边缘可能随之上移。因此，诊断前置胎盘应在妊娠28周后，结合超声检查结果来确定。

三、诊断与评估

（一）临床表现

前置胎盘的典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血量一般不多，但也可初次即发生大量出血。患者一般情况与出血量密切相关。

（二）辅助检查

1.超声检查：是诊断前置胎盘的首选方法，准确率高。经阴道超声检查较经腹部超声检查能更准确地判断胎盘边缘与宫颈内口的关系，应作为首选。检查时应明确胎盘位置、胎盘边缘与宫颈内口的距离、有无胎盘植入等。

2.磁共振成像（MRI）检查：并非前置胎盘诊断的常规检查，但在怀疑合并胎盘植入，尤其是超声检查难以明确诊断时，MRI可提供更多信息，有助于评估胎盘植入的深度及范围，指导手术计划的制定。

（三）风险评估

在明确诊断之后，对患者进行全面的风险评估至关重要。评估内容应包括：孕周、阴道流血量及频率、胎盘类型（是否为完全性、边缘性或低置胎盘）、是否合并胎盘植入、是否存在瘢痕子宫、既往剖宫产史次数、孕妇的一般状况及合并症等。这些因素共同决定了后续的处理策略和分娩计划。

四、临床处理原则与策略

前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、控制出血、纠正贫血、预防感染，适时终止妊娠，以保障母儿安全。处理方案应个体化，根据孕周、出血量、胎盘位置、有无休克及胎儿宫内状况等综合决定。

（一）期待治疗

期待治疗的目的是在保障母儿安全的前提下，尽量延长孕周，提高胎儿存活率。适用于妊娠36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。

1.一般处理：孕妇应适当休息，避免剧烈活动及性生活。密切观察阴道流血情况，监测生命体征、血常规及凝血功能。

2.纠正贫血：对于贫血患者，应积极补充铁剂，必要时输血，维持血红蛋白在正常水平，以提高孕妇对出血的耐受性。

3.抑制宫缩：对于有宫缩或有早产风险的患者，可酌情使用宫缩抑制剂，如硫酸镁、β受体激动剂、钙通道拮抗剂等，以延长孕周。但需注意药物的副作用及禁忌证。

4.促胎肺成熟：对于妊娠34周前，预计短期内可能终止妊娠的患者，应给予糖皮质激素促胎肺成熟，以降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。

5.胎儿监护：定期进行胎心监护、超声检查，评估胎儿宫内生长发育及安危情况。

（二）终止妊娠时机与方式

1.终止妊娠时机：

*对于无阴道流血的前置胎盘孕妇，可在严密监测下延长至足月（37周及以上）后终止妊娠。

*对于有阴道流血的孕妇，若出血量多，出现休克或胎儿窘迫，应立即终止妊娠，无需考虑孕周。

*对于反复发生少量阴道流血的孕妇，应根据具体情况，综合评估后决定终止妊娠时机，一般建议在妊娠36-37周左右终止妊娠。

*合并胎盘植入的孕妇，应根据胎盘植入的类型、孕周、母儿情况等，由多学科团队共同商议决定终止妊娠的最佳时机，通常建议在妊娠34-36周之间。

2.终止妊娠方式：

*剖宫产术：是前置胎盘终止妊娠的主要方式，尤其是完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、伴有阴道流血或合并胎盘植入者。手术时机应选择在孕妇一般情况良好、血容量充足、备血充分的条件下进行。

*阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利、估计能在短时间内结束分娩且无活动性出血的孕妇。在阴道试产过程中，必须严密监测产程进展及阴道流血情况，一旦出现出血增多或产程停滞，应立即改行剖宫产术。

（三）剖宫产术中处理要点

前置胎盘剖宫产手术的主要挑战在于术中出血的控制。术前应做好充分的准备，包括建立有效的静脉通路、备足血源、组织有经验的手术团队（包括产科医师、麻醉医师、新生儿科医师等），并制定详细的手术方案及应急