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2010版中医病历书写基本规范解析

引言

中医病历作为中医临床医疗工作的重要记录，它不仅是医疗过程的真实反映，更是中医诊疗经验传承、医疗质量评估以及医疗纠纷处理的重要依据。2010版《中医病历书写基本规范》的出台，为中医病历书写提供了更为明确、细致的标准和要求。以下将对该规范进行详细解析。

基本要求解析

内容真实性与准确性

规范强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这意味着中医师在记录患者信息和诊疗过程时，必须如实反映实际情况。例如，在描述患者的症状时，不能夸大或缩小，要准确记录症状的性质、程度、发作频率等。对于舌象、脉象的记录，更要精确，因为这是中医诊断的重要依据。如果记录不准确，可能会导致后续诊断和治疗的偏差。在临床实践中，曾有医生将患者的弦数脉误记为弦滑脉，结果在用药上出现了一定偏差，影响了治疗效果。所以，保证病历内容的真实性和准确性是病历书写的首要任务。

格式规范性

规范对中医病历的格式作出了统一规定。一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、出院记录等。每种记录都有其特定的格式和内容要求。以入院记录为例，它应包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、中医望、闻、问、切检查、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。按照规范的格式书写病历，有助于提高病历的可读性和完整性，方便其他医务人员查阅和理解患者的病情。同时，规范的格式也有利于医疗信息的管理和统计分析。

签名与审核

病历书写完成后，医师要签全名，以明确责任。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。这一规定确保了病历的严肃性和权威性。通过上级医师的审核，可以及时发现下级医师在病历书写中存在的问题，如诊断不准确、记录不完整等，并进行纠正。同时，签名制度也有利于在医疗纠纷发生时，明确责任主体。

门（急）诊病历书写解析

初诊病历

初诊病历应当记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了。现病史要详细描述疾病的发生、发展过程，包括起病情况、病情变化、诊疗经过等。中医四诊情况的记录尤为重要，要详细描述患者的神色形态、声音气息、饮食口味、睡眠二便等情况，以及舌象和脉象。例如，对于一位咳嗽患者，除了记录咳嗽的症状外，还要记录患者的面色、有无咳痰及痰的颜色、质地，以及舌象是否红、苔是否薄黄，脉象是否浮数等。诊断要明确，包括中医诊断和西医诊断，治疗意见要具体，如用药名称、剂量、用法等。

复诊病历

复诊病历重点记录病情变化、治疗效果、调整后的诊疗方案等。医师要根据患者的复诊情况，对上次的诊断和治疗进行评估。如果病情有好转，要记录好转的表现；如果病情没有改善或加重，要分析原因，并调整治疗方案。例如，一位胃脘痛患者，复诊时疼痛减轻，但仍有胃胀，医师在病历中要记录疼痛减轻的程度，胃胀的具体情况，然后根据这些情况调整用药，如增加理气消胀的药物等。同时，复诊病历也要记录患者的中医四诊变化情况，以便全面了解病情的发展。

住院病历书写解析

入院记录

入院记录是对患者入院时病情的全面记录。一般项目要填写准确，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。主诉要提炼出患者最主要的痛苦和时间。现病史是入院记录的核心内容，要详细描述疾病的发生、发展和诊疗经过，特别要注意与本次疾病相关的重要信息。既往史要记录患者过去的健康状况和曾患疾病。个人史要了解患者的生活习惯、职业、嗜好等。家族史要询问患者家族中是否有类似疾病的发生。中医望、闻、问、切检查要细致入微，为中医诊断提供充分依据。体格检查要按照系统进行全面检查，记录阳性体征和必要的阴性体征。辅助检查结果要引用相关的检查报告。初步诊断要明确中医诊断和西医诊断，中医诊断要包括病名和证型。

病程记录

病程记录是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，要分析患者的病情特点，提出初步诊断和诊疗计划。日常病程记录要及时记录患者的病情变化、新出现的症状和体征、治疗反应等。对于病情稳定的患者，至少3天记录一次病程；对于病情不稳定或有重要变化的患者，要随时记录。病程记录中要体现中医特色，如根据患者的病情变化调整中药方剂，记录中药的疗效和不良反应等。同时，要记录上级医师查房意见、会诊意见等。上级医师查房记录要记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗的指导意见。会诊记录要记录会诊医师的意见和建议。

会诊记录

患者在住院期间，可能会因为病情需要请其他科室或专家会诊。会诊记录要记录会诊意见、会诊医师的姓名和专业技术职务等。会诊意见要具体明确，包括对病情的分析、诊断和进一步的诊疗建议。例如，一位患者患有心脏病