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肌上皮性癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，56岁，因“发现右腮腺区肿块3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，体重58kg，身高162-，体重x22.1kg/m2。

（二）现病史

患者3月前无意中发现右腮腺区有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视。1月前自觉肿块进行性增大，增至核桃大小，伴轻微胀痛，遂至当地医院就诊，行超声检查提示：右腮腺区低回声肿块，大小约3.5-×2.8-×2.5-，边界不清，形态不规则，内可见血流信号。为求进一步诊治来我院，门诊以“右腮腺区占位性病变”收入院。入院后完善相关检查，于2025年3月12日行右腮腺区肿块穿刺活检术，病理回报：（右腮腺区）肌上皮性癌，免疫组化：CK（+）、p63（+）、S-100（+）、GFAP（部分+）、Ki-67（约30%+）。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右腮腺区可触及一大小约4.0-×3.0-×2.8-的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，轻压痛，表面皮肤无红肿、破溃。双侧颈部未触及肿大淋巴结。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，吞咽功能正常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.1ng/mL，甲胎蛋白1.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19922U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：头颅CT平扫+增强：右腮腺区见一不规则软组织肿块影，大小约4.2-×3.1-×2.9-，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，邻近脂肪间隙模糊，未见明显骨质破坏。颈部CT平扫+增强：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：右腮腺区肿块穿刺活检组织，镜下见肿瘤细胞呈梭形、上皮样，排列成条索状、巢状，细胞异型性明显，核分裂象可见。免疫组化：CK（+）、p63（+）、S-100（+）、GFAP（部分+）、Ki-67（约30%+），符合肌上皮性癌。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后，夜间睡眠欠佳，常常独自流泪。患者丈夫及子女对其病情非常关心，积极陪同就诊，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时性格开朗，社交范围较广，但生病后较少与外界交流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤压迫及手术创伤有关。

2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管放置有关。

5.营养失调：低于机体需要量的危险：与手术创伤、术后进食受限、肿瘤消耗有关。

6.知识缺乏：与对肌上皮性癌疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。

7.潜在并发症：出血、涎瘘、面神经损伤、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下，主诉疼痛缓解。

2.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。

3.患者术后未发生感染，体温正常，切口无红肿、渗液。

4.患者手术切口愈合良好，皮肤完整性保持。

5.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平在正常范围。

6.患者及家属掌握肌上皮性癌的相关知识、治疗方案及术后护理要点。

7.患者未发生出血、涎瘘、面神经损伤等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察：密切观察患者生命体征变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压每日4次。观察右腮腺区肿块的大小、质地、活动度及有无压痛变化，有无出现面部麻木、疼痛加剧等症状