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基底动脉栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“突发意识障碍伴四肢无力2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；否认冠心病、房颤等病史。患者家属代诉，患者当日12:30在家中看电视时突然出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，同时伴有四肢无力，无法站立，无恶心呕吐、抽搐及大小便失禁。家属立即拨打120急救电hua，急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶。为求进一步诊治收入我院神经内科。

（二）入院时评估

1.意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）为12分，其中睁眼反应3分（呼之睁眼），语言反应4分（回答不切题），运动反应5分（疼痛定位）。患者呈嗜睡状态，呼之能醒，醒后烦躁不安，定向力、记忆力障碍。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅。伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力3级，下肢肌力2级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力2级。肌张力正常。双侧腱反射（++），双侧Babinski征阴性。感觉系统检查：患者对针刺、温度觉反应迟钝，无法准确描述。共济运动检查：因患者四肢无力，无法配合完成指鼻试验、跟膝胫试验。

4.其他身体状况：身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。双下肢无水肿。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血糖：10.2mmol/L（空腹）。糖化血红蛋白：7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。

2.影像学检查：急诊头颅CT（2025年3月10日13:00）：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。头颅MRI+MRA（2025年3月10日16:00）：基底动脉中段可见充盈缺损，提示栓塞；双侧小脑半球、脑干可见散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑急性脑梗死；颅内大血管未见明显狭窄或闭塞，脑血管走行尚可。

3.心电图：窦性心律，心率88次/分，未见明显ST-T改变。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：基底动脉栓塞；急性脑梗死（双侧小脑半球、脑干）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病；血脂异常。

2.病情分析：基底动脉是脑干、小脑等重要结构的主要供血动脉，栓塞后可导致严重的神经功能缺损，甚至危及生命。该患者突发意识障碍伴四肢无力，头颅MRI+MRA提示基底动脉中段栓塞及双侧小脑半球、脑干急性脑梗死，符合基底动脉栓塞的诊断。患者既往有高血压、糖尿病、血脂异常及长期吸烟史，这些均为脑梗死的危险因素。目前患者GCS评分为12分，处于嗜睡状态，四肢肌力下降，存在一定的病情x风险，如脑梗死面积扩大、脑水肿加重、肺部感染、深静脉血栓等并发症，需密切观察病情变化，及时采取有效的治疗和护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与基底动脉栓塞导致脑干、小脑缺血缺氧有关。

2.躯体活动障碍：与脑梗死导致四肢肌力下降有关。

3.有受伤的风险：与意识障碍、四肢无力有关。

4.有肺部感染的风险：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍、长期卧床有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍、吞咽功能障碍导致进食困难有关。

7.焦虑/恐惧：与突然发病、担心疾病预后有关（家属）。

8.知识缺乏：与对基底动脉栓塞的疾病知识、治疗及康复护理