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(2025)医保中心内控制度工作总结(2篇)

医保中心内控制度工作总结（一）

2025年，医保中心在深化医疗保障制度改革的大背景下，紧紧围绕保障参保人员合法权益、提升医保基金使用效率、规范医保业务管理等核心目标，全面加强内控制度建设与执行。通过不断完善制度体系、强化监督检查、提升信息化水平等一系列举措，内控制度在医保中心各项工作中发挥了重要的保障和规范作用。现将本年度内控制度工作情况总结如下：

一、内控制度建设情况

1.制度体系完善

本年度，医保中心对现有的内控制度进行了全面梳理和修订。结合国家和地方最新的医保政策法规以及医保业务发展的新要求，对医保基金收支管理、医保待遇审核支付、定点医疗机构协议管理等关键环节的内控制度进行了优化。例如，在医保基金收支管理方面，明确了基金收入的征缴流程、收入核算方法以及支出的审批权限和流程，确保基金收支的安全和规范。

新增了部分内控制度，以应对医保业务中的新问题和新挑战。随着互联网医疗、长期护理保险等新业态的发展，制定了相应的内控制度，规范了互联网医疗费用结算、长期护理保险服务机构准入和监管等工作流程，填补了制度空白。

2.制度宣传与培训

为确保全体工作人员熟悉并严格执行内控制度，医保中心组织了多轮内控制度宣传和培训活动。通过专题讲座、线上学习平台、案例分析等多种形式，向工作人员详细解读内控制度的内容和要求。在培训过程中，注重结合实际业务案例，让工作人员深刻理解内控制度在防范风险、保障业务规范开展方面的重要作用。

针对不同岗位的特点，开展了个性化的培训。例如，对医保待遇审核人员重点培训了待遇审核的标准和流程、违规行为的识别和处理；对财务人员则加强了基金财务管理、会计核算等方面的培训，提高了工作人员的业务能力和制度执行水平。

二、内控制度执行情况

1.医保基金管理

在基金征缴方面，加强了与税务部门、参保单位的沟通协作，建立了信息共享机制，确保参保人员信息准确、基金征缴及时足额。通过定期对征缴数据进行比对和分析，及时发现并解决征缴过程中存在的问题。例如，发现部分企业存在少报参保人数、漏缴医保费用的情况，及时下达催缴通知，并采取相应的措施进行追缴，有效保障了基金收入的稳定。

在基金支出管理方面，严格执行医保待遇审核支付制度。加强对医疗费用的审核，建立了多层次的审核机制，包括初审、复审和终审。审核人员严格按照医保政策和内控制度的要求，对医疗费用的合理性、合规性进行审核，对不符合规定的费用坚决不予支付。例如，在审核过程中发现部分医疗机构存在过度检查、过度治疗等违规行为，及时与医疗机构进行沟通，并拒付了相关费用，同时按照协议约定对医疗机构进行了处理。

加强了基金的预算管理和风险预警。年初科学合理地编制基金预算，并将预算指标分解到各个业务部门。定期对基金收支情况进行分析和监测，建立了基金风险预警指标体系，当基金收支出现异常情况时，及时采取调整政策、加强征缴、控制支出等措施，确保基金的安全平稳运行。

2.医保待遇审核与支付

优化了医保待遇审核流程，提高了审核效率。通过信息化手段，实现了医疗费用的线上申报、审核和支付，减少了人工操作环节，缩短了审核周期。同时，加强了对审核人员的绩效考核，建立了审核质量和效率的考核指标体系，激励审核人员提高工作质量和效率。

严格执行医保待遇支付政策，确保参保人员的合法权益得到保障。在支付过程中，加强了对支付信息的核对和校验，确保支付金额准确、支付对象正确。对特殊人群的医保待遇，如大病保险、医疗救助等，进行了重点关注和审核，确保这些人群能够及时享受到相应的待遇。

3.定点医疗机构协议管理

加强了与定点医疗机构的协议签订和管理。在签订协议前，对医疗机构的资质、服务能力、管理水平等进行了严格的评估和审核，确保协议医疗机构符合医保服务的要求。在协议履行过程中，定期对医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行检查和考核，建立了动态管理机制。对违反协议约定的医疗机构，按照协议规定进行了严肃处理，包括警告、罚款、暂停或终止协议等。

建立了定点医疗机构的信用评价体系，对医疗机构的医保服务行为进行量化评价。根据评价结果，对信用良好的医疗机构给予一定的政策支持和奖励，对信用较差的医疗机构则加强监管和处罚，促进了定点医疗机构规范服务行为，提高了医保服务质量。

三、内控制度监督检查情况

1.内部审计与监督

成立了专门的内部审计小组，定期对医保中心的各项业务进行内部审计。审计小组按照内控制度的要求，对医保基金收支、医保待遇审核支付、定点医疗机构协议管理等关键环节进行了全面审计。在审计过程中，采用了查阅资料、实地调查、数据分析等多种方法，发现了一些存在的问题和风险隐患。例如，发现部分业务流程存在操作不规范的情况，部分工作人员对制度的执行不够严格等。

针对审计发现的问题，及时下达了整改通知书，要求相