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重度烧伤液体复苏评估

一、开篇：一场与时间赛跑的生命保卫战

在烧伤科的监护室里，仪器的滴答声和医护人员急促的脚步声交织成特殊的“生命交响曲”。当患者被推进来，全身皮肤焦黑、水疱破溃，甚至能看到皮下组织时，所有人都知道——这是一场与时间的赛跑。重度烧伤（通常指Ⅱ度以上烧伤面积超过30%体表面积，或Ⅲ度烧伤面积超过10%）最危险的“隐形杀手”，不是创面本身，而是伤后48小时内的低血容量性休克。此时，液体复苏就像给干涸的土地引水，既要精准计算“引多少”，更要动态评估“引得够不够”“引得对不对”。这篇文章，我们就从病理机制讲到评估指标，从经典公式说到临床调整，带大家走进这场“液体管理”的精密战役。

二、知其然更要知其所以然：重度烧伤为何需要液体复苏？

（一）烧伤后体液代谢的“蝴蝶效应”

要理解液体复苏的必要性，得先看懂烧伤后身体发生了什么。打个比方，正常的血管壁像一道细密的“篱笆”，只允许小分子的水分和电解质自由进出，而蛋白质、红细胞等“大家伙”被稳稳拦在血管里。但烧伤后，热力损伤激活了体内的炎症风暴——组胺、前列腺素、白三烯等炎性介质大量释放，就像给血管壁撒了一把“松土机”，原本紧密的血管内皮细胞间隙被撑大，变成了“漏勺”。

这种变化带来两个致命后果：一是血浆（含大量蛋白质的液体）从血管内漏到组织间隙，导致血管内“水少了”（有效循环血容量锐减）；二是组织间隙“水多了”（全身性水肿，甚至出现创面渗液如“水珠”般不断渗出）。更麻烦的是，这种“毛细血管渗漏”不是瞬间停止的，它有个高峰期——伤后6-8小时最严重，持续到伤后24-48小时才逐渐缓解。这段时间里，患者的血管就像“破了洞的水桶”，一边漏一边还在蒸发（烧伤创面失去皮肤屏障，水分蒸发量是正常的5-10倍），如果不及时补液，血压会像“坐滑梯”一样下降，重要器官（心、脑、肾）得不到足够血液供应，很快就会发生休克。

（二）液体复苏的核心目标：不是“填坑”，而是“保灌注”

很多人以为液体复苏就是“把漏掉的液体补回去”，但实际上目标更复杂。打个比方，这不是简单的“水量平衡”，而是要让每个细胞都能“喝到水”。具体来说，液体复苏要达到三个层次的目标：

维持有效循环血容量：让心脏能泵出足够的血液，保证血压在安全范围（成人收缩压≥90mmHg，儿童根据年龄调整）；

保障器官灌注：尤其是肾脏（尿量是最直观的指标）、大脑（患者意识清醒不嗜睡）、胃肠道（避免肠黏膜缺血）；

为后续治疗争取时间：稳定的内环境能让患者挺过休克期，为创面修复、感染防控等后续治疗创造条件。

三、评估“指挥棒”：哪些指标能判断液体复苏是否达标？

（一）最“接地气”的指标：尿量——肾脏的“报警器”

在所有评估指标里，尿量是最常用、最易监测的“基层哨兵”。肾脏就像身体的“过滤器”，当有效循环血容量不足时，肾脏最先“罢工”——流经肾脏的血液减少，尿量自然减少。反过来，如果补液过多，肾脏又会通过多排尿来“减负”。

正常目标值：成人每小时尿量应维持在0.5-1ml/kg（比如60kg成人，每小时30-60ml）；儿童（1-14岁）为1-2ml/kg；婴幼儿（1岁）为2ml/kg。需要注意的是，烧伤合并吸入性损伤或颅脑损伤的患者，尿量目标可能需要调整（比如颅脑损伤患者需避免过度补液加重脑水肿）。

临床观察技巧：医护人员会每小时记录尿量，用带刻度的尿管袋更方便。如果连续2小时尿量低于目标值，就要考虑补液不足；如果尿量突然增加（比如每小时超过100ml），可能是补液过量或进入回吸收期（伤后48小时后，血管通透性恢复，组织间隙液体回流入血管）。

（二）“表里不一”的指标：生命体征——需要结合看

血压与心率：血压是“结果”，心率是“代偿”。休克早期，身体会通过加快心率（成人120次/分，儿童140次/分）来弥补血压下降（所谓“快而弱的脉搏”）；当休克加重，血压会明显降低（收缩压90mmHg），心率反而可能变慢（提示心功能衰竭）。但要注意，烧伤患者常因疼痛、焦虑导致心率加快，单纯心率快不一定是血容量不足，需要结合其他指标。

末梢循环：摸摸患者的手脚，如果温暖、指压后2秒内恢复红润（毛细血管再充盈时间≤2秒），说明外周灌注好；如果手脚冰凉、指压后5秒以上才恢复，提示血容量不足。

（三）“实验室里的密码”：血液指标——精准但需动态看

血红蛋白与血细胞比容：伤后早期，由于血浆外渗，血液浓缩，血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）会升高（比如Hb150g/L，Hct50%）；如果补液后这两个指标持续升高，说明补液不足；如果快速下降，可能是补液过量或出现创面渗血。

血乳酸：乳酸是组织缺氧的“代谢产物”。正常血乳酸2mmol/L，休克时组织缺氧，乳酸堆积，血乳酸4mmol/L提示严重灌注不足。补液有效的标志是乳酸逐渐下降（每2小时测一次，乳酸清除率10%提示复苏有效）