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医疗机构电子病历使用培训：从规范到实践的深度指南

前言：电子病历——医疗质量与效率的基石

在信息技术深刻变革医疗服务模式的今天，电子病历已不再是简单的纸质病历数字化，它是医疗机构实现精细化管理、提升医疗服务质量、保障患者安全的核心信息载体。规范、高效、安全地使用电子病历系统，是每一位临床医务人员必备的专业素养。本培训资料旨在帮助各位同仁深入理解电子病历的内涵，掌握其规范书写与系统操作的要点，以期共同推动我院医疗服务水平的持续提升。

一、电子病历的核心价值与基本原则

1.1电子病历的核心价值

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）通过系统化采集、整合、存储和传输患者健康信息，实现了信息共享、流程优化、决策支持和质量监控。其核心价值体现在：

*提升医疗质量与安全：结构化的数据录入、临床路径提醒、药物相互作用警示等功能，有效减少医疗差错。

*提高工作效率：模板化录入、信息复用、快速检索等功能，显著缩短病历书写时间，让医务人员有更多精力投入患者照护。

*优化医疗管理：为医疗质量控制、绩效评估、科研教学、医保支付等提供数据支持。

*保障患者权益：完整、准确、可及的病历记录是维护医患双方合法权益的重要依据。

1.2电子病历书写的基本原则

电子病历的书写应严格遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的生命线：

*真实性：内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐匿信息。记录者对所记录内容的真实性负责。

*客观性：以客观事实为依据，避免主观臆断和推测性描述。诊疗措施的记录应基于医学证据和临床思维。

*及时性：各项记录应在规定时间内完成。如：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；日常病程记录，对病危患者应随时记录，每天至少1次，对病重患者，至少2天记录1次，对病情稳定的患者，至少3天记录1次。

*完整性：病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或其他转归），各个环节、各项检查、各类医嘱、医患沟通等均需详尽记录。

*规范性：使用规范的医学术语、通用的中文书写（除特殊规定外），字迹清晰（体现在录入的准确性和可读性），语句通顺，标点正确。遵循《病历书写基本规范》等相关法规要求。

*安全性与保密性：严格遵守信息安全和患者隐私保护的相关法律法规，妥善保管个人账号密码，不得随意泄露、传播患者病历信息。

*可及性与一致性：确保授权人员在需要时能够及时获取准确的病历信息。同一患者的信息在不同记录中应保持一致。

二、电子病历系统功能模块与基础操作

（本章节将结合本院实际使用的电子病历系统进行演示和讲解，此处为通用原则概述）

2.1系统登录与身份认证

*安全登录：使用个人工号及密码（或结合动态口令、生物识别等）登录系统，确保专人专号，责任到人。

*密码管理：定期更换密码，密码设置应具有一定复杂度，避免使用简单密码或与个人信息相关的密码。

*及时登出：离开工作岗位时，务必及时退出系统，防止他人冒用。

2.2患者信息管理与病历创建

*患者信息检索：通过姓名、住院号、ID号等多种方式准确检索患者信息。

*新建病历：在患者办理入院或就诊后，按照系统提示创建新的电子病历。确保患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等）录入准确无误。

*病历模板选择：根据患者的科室、病情等选择合适的病历模板，以提高书写效率，但模板内容需结合患者实际情况进行修改和补充，严禁不加修改直接套用。

2.3核心医疗文书书写规范

2.3.1入院记录/门诊病历

*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（外院检查及治疗情况，应注明医院名称、检查日期及结果）、一般情况等。内容应与主诉相关，按时间顺序书写。

*既往史：系统记录患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

*个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者病情和年龄、性别等因素，详细记录相关信息。

*体格检查：全面、系统、准确地记录体格检查结果，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，注明检查日期、机构及项目名称。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断名称应规范，符合ICD编码要求。

*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据。

*鉴别诊断：与本次主要症状和体征相鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点。

*诊疗计划：根据初步诊断，