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病历书写基本标准规范测试题题库附答案

一、单项选择题

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，特殊情况下未能及时书写的，应在就诊后几小时内补记并注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：C

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

3.首次病程记录的书写时间应在患者入院后多久？

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

答案：C

4.手术记录应由术者或第一助手书写，完成时间应在术后？

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C

5.病危患者的日常病程记录应至少多长时间记录一次？

A.每天1次

B.每天2次

C.每12小时1次

D.每8小时1次

答案：A

6.电子病历系统应具备严格的身份认证功能，确保用户身份可追溯，其认证方式不包括？

A.用户名+密码

B.数字证书

C.指纹识别

D.他人代签

答案：D

7.病历书写中，若需修改已完成的记录，应使用何种方式？

A.直接涂擦覆盖

B.刮除原内容

C.划双线修改并保留原记录

D.撕页重写

答案：C

8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

9.抢救记录的书写时间应在抢救结束后多久？

A.30分钟内

B.1小时内

C.6小时内

D.12小时内

答案：C

10.主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

11.下列哪项不属于入院记录的内容？

A.主诉

B.现病史

C.家族史

D.护理评估单

答案：D

12.输血治疗同意书的内容不包括？

A.输血指征

B.输血风险

C.患者血型

D.护士操作资质

答案：D

13.急诊留观记录应重点记录的内容是？

A.患者社会关系

B.留观期间病情变化及诊疗措施

C.患者既往职业

D.家属联系方式

答案：B

14.电子病历的归档时间应为？

A.患者出院后立即归档

B.患者出院后3个工作日内

C.患者出院后1周内

D.无明确时间要求，由医疗机构自行规定

答案：B

15.下列哪项符合病历书写的“客观、真实、准确”原则？

A.记录“患者自述胸闷，考虑心绞痛”

B.记录“查体：心率约80次/分”

C.记录“根据经验，患者为上呼吸道感染”

D.记录“血压130/85mmHg（电子血压计测量）”

答案：D

16.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室时

D.麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前

答案：D

17.新生儿病历中，“Apgar评分”应记录的时间点是？

A.出生后1分钟、5分钟

B.出生后1分钟、10分钟

C.出生后5分钟、10分钟

D.出生后1分钟、5分钟、10分钟

答案：A

18.病历中“诊断”部分的书写要求是？

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序排列，主要诊断在前

C.次要诊断可省略

D.所有诊断需用英文缩写

答案：B

19.关于转科记录，下列说法错误的是？

A.转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成

B.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成

C.转科记录需注明转科理由

D.转科记录可由实习医师单独书写

答案：D

20.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是？

A.可空缺，待检查结果回报后补充

B.需明确写出，无法明确时写“待查”

C.仅记录疑似诊断

D.由护士代为填写

答案：B

二、多项选择题

1.下列属于病历书写基本要求的有？

A.客观、真实、准确

B.规范使用医学术语

C.文字工整、字迹清晰

D.需使用红色墨水笔书写

答案：ABC

2.需由患者或其授权委托人签署知情同意书的情形包括？

A.手术治疗

B.特殊检查（如胃镜）

C.输血治疗

D.常