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肌阵挛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，因“反复全身不自主肌肉抽动1月余，加重3天”于2025年8月10日入院。患者系足月顺产，生长发育史正常，否认家族遗传病史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态差，表情焦虑，对疾病预后表示担忧。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双侧上肢不自主抽动，以手部为主，每次发作持续1-2秒，每日发作约5-8次，多在情绪紧张或劳累后加重，休息后可稍缓解。当时未予重视，未进行系统诊治。3天前上述症状加重，出现全身肌肉阵发性抽动，包括头颈部、躯干及四肢，发作频率增至每小时3-5次，每次持续2-3秒，发作时伴短暂意识模糊，无口吐白沫、牙关紧闭及二便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊以“肌阵挛原因待查”收入神经内科病房。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。1年前曾因“病毒性脑炎”在当地医院住院治疗，经抗病毒、对症支持治疗后痊愈出院，出院时无明显后遗症。否认手术、外伤史，预防接种史随当地。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常引出。双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。发作时可见全身肌肉快速、短暂抽动，以四肢近端为主，发作后无明显疲劳感。

（五）辅助检查

1.脑电图（EEG）：2025年8月11日检查示，清醒期可见弥漫性θ波增多，双侧额、中央区可见散在多棘慢复合波发放，睡眠期多棘慢复合波发放明显增多，符合肌阵挛发作脑电图改变。

2.头颅MRI：2025年8月12日检查示，脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。未见明显占位性病变及脑血管畸形。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。

5.脑脊液检查：2025年8月13日腰椎穿刺检查，脑脊液压力120mmH?O，外观清亮透明。白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，涂片未找到细菌、真菌，培养阴性，病毒抗体检测阴性。

6.甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均在正常参考范围内。

7.肌电图：2025年8月14日检查示，双侧上下肢肌肉静息时可见少量纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限、波幅正常，重收缩时呈干扰相，神经传导速度正常。

（六）专科评估

采用肌阵挛严重程度x（MSS）对患者进行评估，该x包括发作频率、发作强度、对日常生活影响及夜间发作情况4个维度，每个维度0-3分，总分为0-12分。患者发作频率为每小时3-5次，评2分；发作强度为全身肌肉抽动，伴短暂意识模糊，评2分；对日常生活影响较大，无法正常进食、穿衣，评3分；夜间发作约每2小时1次，影响睡眠，评2分，总分为9分，属于重度肌阵挛。

（七）心理社会评估

患者为年轻女性，既往身体健康，此次疾病发作突然且症状较重，对疾病性质及预后不了解，表现出明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为65分，属于中度焦虑。患者家属对疾病也存在担忧，缺乏肌阵挛相关护理知识，希望得到专业的护理指导。患者职业为办公室职员，目前因疾病无法正常工作，担心工作受到影响，经济压力较小，但对疾病恢复信心不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与肌阵挛发作导致身体失控有关。

2.