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基底动脉血栓形成脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“突发意识障碍伴四肢无力6小时”于2025年8月12日15:30急诊入院。患者入院前6小时无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物模糊，随后出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，同时出现四肢活动无力，无法站立行走，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。家属急呼急救车送至我院，急诊行头颅CT检查示未见明显出血灶，为进一步诊治以“急性脑梗死”收入神经内科ICU。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：突发意识障碍伴四肢无力6小时。现病史：患者于2025年8月12日9:30无明显诱因出现头晕，自觉天旋地转，伴视物模糊，无复视。家属发现其反应迟钝，呼之能睁眼，但回答问题混乱，无法准确说出自己姓名及时间。同时观察到患者四肢活动受限，双上肢无法抬举，双下肢不能站立，家属遂拨打120急救电hua。急救车到场时测血压165/95mmHg，心率88次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。途中患者意识状态无明显变化，未出现呕吐及抽搐。急诊行血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%；随机血糖9.8mmol/L；凝血功能示PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，D-二聚体0.8mg/L；电解质示血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L；头颅CT平扫示脑实质内未见明显出血灶，脑沟脑回略增宽。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服”、“氯吡格雷片300mg口服”抗血小板聚集治疗，为进一步治疗收入ICU。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP158/92mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能应，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：双眼球向左侧凝视，右侧眼球外展受限。面部感觉对称，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略变浅，口角向左歪斜。伸舌偏右。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力：左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级；四肢肌张力正常。双侧腱反射（++），双侧病理征（+）。感觉系统：针刺觉对称存在。共济运动：因患者肌力差无法配合完成。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年8月12日急诊头颅CT平扫示脑实质内未见明显出血灶，脑沟脑回略增宽。2025年8月12日20:00行头颅MRI+MRA检查示：基底动脉中段可见充盈缺损，直径约3.5mm，相应层面血管管腔狭窄约80%；双侧小脑半球、脑桥、中脑见多发点片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；MRA示基底动脉中段血栓形成，双侧椎动脉颅内段管径尚可，双侧大脑后动脉部分分支显影稍差。2.实验室检查：血常规（2025-08-12急诊）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比20.1%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能（2025-08-12急诊）：PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。生化全项（2025-08-12急诊）：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。糖化血红蛋白（2025-08-13）：7.2%。心电图（2025-08-12急诊）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常。3.其他检查：吞咽功能评估（2025-08-13）：洼田饮水试验Ⅳ级，提示吞咽功能重度障碍。语言功能评估（2025-08-13）：运动性失语，能发出简单音节，但无法组成完整句子，理解能力尚可。

（五）病情评估与主要护理问题

病情评估：患者为中年男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病、长期吸烟饮酒史，属于脑梗死高危人群。结合临床