大病患者求助承诺书.docxVIP

大病患者求助承诺书

申请大病后困难求助

。。人事局、商务局：

申请人。，男，53岁，军队转业干部，病退职工。

本人于2012年10月9日突发心肌更塞，经市中心医院抢救、医治后病情有所好转，于10月22日出院回家休养。但11月13日晚又突发心绞痛，立即送入市中心医院住院，并做了心血管支架，两次入院共用去医药费17892.03+37385.83=55277.86元医保报销：10771.68+26641.45=37400.13元自付费用近20000元，由于本人退休工资低，又无其他收入，此病现造成家庭日常生活困难。为此请求领导给予困难救助。诚望领导给予解决为盼。

申请人：

二〇一二年十二月三日

申请慢性病门诊求助

尊敬的XX县区医保局领导：

申请人。乐仁光，男，53岁，军队转业干部，病退职工。

本人于2012年10月9日突发心肌更死，经市中心医院抢救、医治后病情有所好转，于10月22日出院回家休养。但11月13日晚又突发心绞痛，立即送入市中心医院住院，并做了心血管支架，两次入院共用去医药费17892.03+37385.83=55277.86元医保报销：10771.68+26641.45=37400.13元自付费用近20000元，由于本人退休工资低，又无其他收入，此病现造成家庭日常生活困难，又因安装心血支架，需长期吃药治疗，每天用药35元以上，年药费近万元（附：长期药品价格和用量）。为此特向医保局申请慢性病门诊救助。诚望领导给予解决为盼。

申请人：

二〇一二年十二月三日

附：长期药品价格和用量

阿托伐汀钙片20mg×7片/盒日/片74.31元酒石酸美托洛尔片25mg×20片/盒

雷贝拉唑肠溶片20mg×7粒/盒

硫酸氢氯吡格雷75mg×7片/盒

培哚普利片2mg×24片/盒

阿司匹林肠洛片100mg×30片/盒

/片7.99/粒61.55/片133.43/片50.16/片15.68元元元元元日日日日日