某院儿童输液反应集中出现7例原因分析.pdfVIP

|安全用药|中国乡村医药2025年9月第32卷第18期

|安全用药|

某院儿童输液反应集中出现7例原因分析

杨明峰王晓辉

【摘要】 该院2023年10月集中出现输液反应7例，作者从药物、输液操作、输液器具等方面进行回顾性原

因分析。对采样的滴注药物行细菌培养发现，“5%葡萄糖注射液100 mL+溴己新”液体样品3瓶、“5%葡萄糖注射液

100 ml+甲强龙”液体2瓶、“5%葡萄糖注射液100 mL+氨茶碱”液体1瓶及“0.9%氯化钠注射液100 mL+氨溴索”

液体1瓶，均出现皮氏罗尔斯通氏菌生长，其余液体培养结果均为阴性。余样本均未发现目标菌。7例患儿的输液反

应具有高度同源性，在全部更换本批次的5%葡萄糖注射液后，该院未再报告类似事件。由此推断本次输液反应集中

发生的原因，可能是由于皮氏罗尔斯通氏菌污染溶媒（5%葡萄糖注射液）导致。

【关键词】 儿童；输液反应；皮氏罗尔斯通氏菌；葡萄糖注射液；分析

DOI：10.19542/ki.1006-5180.2410-474

输液反应是静脉输液时由致热原、药物、杂质、药养发现均出现皮氏罗尔斯通氏菌生长，其余液体培养结

液温度过低、药液浓度过高或者输液速度过快等原因引果均为阴性。输液反应发生后，我院随机抽查发生输液

起的不良反应。临床上主要表现为发冷、寒战、患者面反应同批号的其他溴己新原液10支、5%葡萄糖注射液

部或者四肢发绀，继而出现发热，可伴有恶心、呕吐、60瓶，及院内不同批次液体样品（包括5%葡萄糖注射

头痛、头晕等，严重者会出现昏迷、血压下降，甚至休液、0.9%氯化钠注射液共64瓶），培养48 h后均未发现

克和呼吸衰竭等导致死亡。输液反应临床上比较常见，细菌生长。

但是输液反应集中发生的报道较少，本文就2023年102.2输液操作环节

月我院集中出现输液反应患儿7例，现对其原因进行浅输液反应发生后，取我院儿科治疗室环境空气、治

析，旨在为临床采取有效措施促进医疗安全提供参考。疗室台面、治疗盘表面、治疗车表面、封管液、护士手

1基本情况表面样本各2个，以及仍在使用中的消毒液样品4个。

集中出现输液反应的7例患儿发生输液反应后，均对我院静配中心空气培养生物安全柜4个进行表面样本

采样滴注药物并行细菌培养的结果；调取患儿输液操作采集，同时提取水平层流台表面样本5个，物表11个

各个环节（治疗室空气、台面，治疗盘、消毒液等）的（其中操作台表面7个，传递窗门把手3个，打包桌面1

样本采样情况与细菌培养结果。我院随机对同批次输个）。采集门诊输液大厅液体存放处环境样本2个，注

液器具进行了采样，并行细菌培养的结果。患儿年龄射器表面样本2个、留置针接头2个、封管液2个（消

3～6岁，输液反应发生于儿科病房4例，门诊输液大毒前、后分别采样），培养48 h均未发现皮氏罗尔斯通

厅3例。入院时初步诊断为肺炎4例，支气管炎2例，氏菌。随机抽取物流转运箱3个（消毒前采样）及使用

肠系膜淋巴结炎1例。出现输液反应时均有寒战、发中的消毒液样品2个进行采样。上述样品培养48 h均未

热、手脚凉、精神差、口周发绀等症状。我院立即为其发现皮氏罗尔斯通氏菌。

更换注射液体及输液器，积极采取治疗措施，症状逐渐2.3输液器具

缓解，均未造成严重后果。随机对发生输液反应的同批次的其他输液器具进行

2原因分析采样，培养48 h后均未发现细菌生长。

2.1药物因素3讨论

涉及滴注药物：“5%葡萄糖注射液100 mL+溴己新”输液反应会影响治疗效果，导致医患矛盾增加，影

液体样品3瓶、“5%葡萄糖注射液100