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《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件

详细内容

一、《医疗保障基金使用监督管理条例》概述

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是我国医疗保障领域的首部行政法规，于2021年1月15日由国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行。这标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了专门的法律依据，对于规范医疗保障基金使用，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益具有重大意义。

二、《条例》出台的背景和意义

（一）背景

随着我国医疗保障制度的不断完善，医疗保障基金规模不断扩大。然而，在基金使用过程中，存在着一些违法违规行为，如骗取医保基金、过度医疗、虚假就医等，这些行为严重损害了基金的安全和参保人的合法权益。同时，由于缺乏统一的法律规范，各地在医疗保障基金使用监督管理方面存在标准不统一、执法力度不一致等问题。因此，制定一部专门的行政法规来规范医疗保障基金使用监督管理十分必要。

（二）意义

1.保障基金安全：《条例》明确了医疗保障基金使用的各方主体责任，加强了对基金使用的监督管理，从制度层面保障了基金的安全，防止基金被侵占、挪用和骗取。

2.维护参保人权益：通过规范医疗服务行为，遏制过度医疗等不合理行为，确保参保人能够获得合理、有效的医疗服务，同时保障参保人的医保待遇不受侵害。

3.促进医疗保障事业健康发展：《条例》的出台有利于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制，提高基金使用效率，促进医疗保障事业可持续发展。

三、《条例》的主要内容

（一）适用范围和基本原则

1.适用范围：《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

2.基本原则：医疗保障基金使用应当坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

（二）医疗保障经办机构职责

1.规范服务协议管理：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的责任。

2.加强内部管理：医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

3.及时支付费用：医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

（三）定点医药机构义务

1.遵守医保管理规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

2.执行医保目录：定点医药机构应当严格执行国家和地方有关医疗保障基金支付范围和支付标准的规定，按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

3.建立内部管理制度：定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

（四）参保人员权利和义务

1.权利：参保人员享有就医、购药的权利，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用和监督管理工作提出意见和建议。

2.义务：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。不得重复享受医疗保障待遇，不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（五）监督管理措施

1.行政监督：医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制，加强对定点医药机构、医疗保障经办机构和参保人员的监督检查。可以采取现场检查、非现场检查、大数据筛查等方式，对医疗保障基金使用情况进行监督检查。

2.社会监督：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，及时受理、处理举报投诉，并对举报人的信息予以保密。对查证属实的举报，按照规定给予举报人奖