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2025年医院财务管理师资格考试《医疗保险管理》备考题库及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.医院医疗保险费用审核的首要环节是（）

A.审核医疗服务的必要性

B.审核医疗服务的合理性

C.审核医疗费用的准确性

D.审核患者的身份信息

答案：D

解析：医疗保险费用审核需确保患者身份的真实性，这是所有审核工作的基础。只有确认患者身份信息无误，后续的医疗服务必要性、合理性和费用准确性审核才有意义。其他选项虽然也是审核内容，但身份审核是首要步骤。

2.以下哪项不属于医疗保险报销范围（）

A.合理的门诊费用

B.必要的住院费用

C.超过标准的医疗服务费用

D.经批准的药品费用

答案：C

解析：医疗保险报销范围通常限定在合同约定的医疗服务范围内，并遵循合理、必要的原则。超过合同约定标准或标准的医疗服务费用，即使患者已经接受，也通常不属于报销范围。合理的门诊费用、必要的住院费用和经批准的药品费用一般都在报销范围内。

3.医院医疗保险结算的主要方式是（）

A.现金结算

B.预付结算

C.后付结算

D.分期结算

答案：C

解析：医院医疗保险结算中最常见的方式是后付结算，即医院在提供服务后，由患者或患者医保机构支付费用。虽然预付结算在某些情况下存在，但后付结算是主流方式。现金结算和分期结算不是医疗保险结算的标准方式。

4.医保目录中的药品分为几个类别（）

A.一类和二类

B.一类、二类和三类

C.甲类和乙类

D.特殊和普通

答案：C

解析：医保目录中的药品通常分为甲类和乙类。甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效好、价格合理的药品，乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、但价格相对较高的药品。其他选项的分类方式不是医保目录的标准分类。

5.医院医保结算单据中，哪项是必须提供的（）

A.医疗费用清单

B.医保卡

C.医疗诊断证明

D.医生处方

答案：B

解析：医院医保结算单据中，医保卡是必须提供的身份识别和结算工具。医疗费用清单、医疗诊断证明和医生处方虽然重要，但医保结算时并非必须提供，具体要求可能因医保政策和地区而异。

6.医保基金使用监管的主要目的是（）

A.提高医院收入

B.控制医疗费用不合理增长

C.增加医保基金积累

D.减少患者就医次数

答案：B

解析：医保基金使用监管的主要目的是控制医疗费用的不合理增长，确保医保基金的可持续性。提高医院收入、增加医保基金积累和减少患者就医次数虽然可能是监管的间接效果，但不是主要目的。

7.医院医保费用审核中的“三合理”是指（）

A.合理性、必要性、准确性

B.合理性、必要性、经济性

C.合法性、合理性、必要性

D.必要性、准确性、经济性

答案：B

解析：医院医保费用审核中的“三合理”是指医疗服务的合理性、必要性、经济性。审核时需确保医疗服务符合临床路径和诊疗规范（合理性），是患者治疗所必需的（必要性），并且在费用上符合医保支付标准（经济性）。

8.医保定点医疗机构协议管理的主要内容包括（）

A.服务标准、费用结算、监督检查

B.收入分配、人员管理、设备配置

C.医疗质量、服务态度、费用控制

D.医保政策、报销比例、结算流程

答案：A

解析：医保定点医疗机构协议管理主要内容包括服务标准、费用结算、监督检查等方面。协议明确规定了医疗机构应达到的服务质量标准、医保费用的结算方式和流程、以及医保部门对医疗机构的监督检查机制。其他选项虽然与医疗机构管理相关，但不是协议管理的核心内容。

9.医保智能审核的主要优势是（）

A.提高审核效率

B.减少人工干预

C.增强审核准确性

D.以上都是

答案：D

解析：医保智能审核通过运用信息技术和数据分析，能够显著提高审核效率，减少人工审核的工作量，并通过算法模型增强审核的准确性。智能审核系统能够快速识别异常费用，辅助人工审核，从而实现更高效、更精准的监管。

10.医院医保管理中，风险控制的关键环节是（）

A.医保政策解读

B.医疗服务规范

C.费用审核监控

D.定点协议管理

答案：C

解析：医院医保管理中，费用审核监控是风险控制的关键环节。通过严格的费用审核，可以及时发现和制止不合理收费、虚假费用等违规行为，从而有效控制医保基金的风险。医保政策解读、医疗服务规范和定点协议管理虽然重要，但费用审核监控是风险控制的核心执行环节。

11.医院在接到医保部门关于费用审核疑点的反馈后，首要的处理步骤是（）

A.立即联系患者解释情况

B.向医保部门提交书面解释材料

C.重新审核相关病历和收费记录

D.调整相关医疗服务项目

答案：C

解析：当医保部门对医院费用提出审核疑点