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2025年病历范文慢性牙髓炎口腔病历范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：2025年[具体月日]

联系方式：[具体号码]

主诉

右下后牙反复疼痛数月，加重1周。

现病史

患者自述数月来右下后牙间歇性疼痛，疼痛性质为隐痛，可自行缓解，未予以重视及治疗。近1周来，疼痛加重，呈持续性钝痛，冷热刺激可加剧疼痛，夜间疼痛较为明显，影响睡眠，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热、头痛等全身症状，饮食及睡眠稍受影响，大小便正常。

既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有药物过敏史，否认有口腔手术史。预防接种史随社会进行。

个人史

患者有吸烟史，约10支/天，吸烟年限[X]年；偶尔饮酒。口腔卫生习惯一般，刷牙不规律，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史

家族中无类似口腔疾病史。

口腔检查

1.口腔卫生状况

口腔卫生较差，牙面有较多软垢和菌斑堆积，牙龈轻度红肿，探诊易出血，全口牙结石Ⅰ°。

2.牙体检查

右下第一磨牙远中邻面可见一深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，未探及穿髓孔，冷热刺激疼痛明显，刺激去除后疼痛持续一段时间。叩诊（±），松动度（）。牙龈无明显肿胀，牙周袋深度正常，无溢脓现象。

3.牙髓活力测试

右下第一磨牙牙髓活力测试反应迟钝，与对照牙相比，疼痛反应出现较晚且持续时间长。

4.X线检查

右下第一磨牙远中邻面龋坏累及牙髓腔，根尖周组织未见明显异常，牙周膜间隙正常。

诊断

右下第一磨牙慢性牙髓炎

诊断依据

1.患者有右下后牙反复疼痛数月，加重1周的病史，疼痛特点符合慢性牙髓炎的临床表现，如冷热刺激痛、夜间痛等。

2.口腔检查发现右下第一磨牙远中邻面深龋洞，探诊敏感，牙髓活力测试反应迟钝。

3.X线检查显示龋坏累及牙髓腔，根尖周组织无明显异常。

鉴别诊断

1.深龋

深龋患者一般无自发痛，仅有冷热刺激痛，且刺激去除后疼痛立即消失。而该患者有自发痛史，冷热刺激去除后疼痛仍持续一段时间，牙髓活力测试反应迟钝，故可排除深龋。

2.可复性牙髓炎

可复性牙髓炎对冷热刺激有一过性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，牙髓活力测试反应正常。该患者冷热刺激痛持续时间长，牙髓活力测试反应迟钝，与可复性牙髓炎表现不符，可予以鉴别。

3.急性牙髓炎

急性牙髓炎疼痛剧烈，呈自发性、阵发性剧痛，冷热刺激可使疼痛加剧，夜间痛明显。而该患者疼痛为持续性钝痛，程度相对较轻，故可排除急性牙髓炎。

4.牙龈乳头炎

牙龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，可定位，检查可见牙龈乳头红肿，探触痛明显，有时可伴有出血。该患者牙龈无明显乳头红肿，疼痛性质和部位与牙龈乳头炎不符，可鉴别。

5.三叉神经痛

三叉神经痛疼痛发作迅速，疼痛剧烈，呈电击样、针刺样或刀割样，有扳机点，疼痛一般持续数秒至数分钟，很少超过15分钟，且无冷热刺激痛。该患者疼痛为持续性钝痛，有冷热刺激痛，无扳机点，可排除三叉神经痛。

治疗计划

1.应急处理

首先对患牙进行开髓引流，以缓解牙髓腔内压力，减轻疼痛。在局部麻醉下，使用牙钻去除龋坏组织，打开髓腔，可见有少量血性渗出，放置丁香油棉球开放引流。

2.根管治疗

待疼痛缓解后，进行根管治疗。具体步骤如下：

（1）根管预备：在局部麻醉下，去除髓腔内的感染牙髓组织，使用根管锉按照根管工作长度进行根管预备，采用逐步后退法或改良逐步后退法，使根管形成一定的锥度，便于根管充填。在预备过程中，使用生理盐水和次氯酸钠溶液交替冲洗根管，以清除根管内的感染物质和碎屑。

（2）根管消毒：根管预备完成后，用棉捻蘸取适量的氢氧化钙糊剂封入根管内，进行根管消毒，暂封窝洞。嘱患者1周后复诊。

（3）根管充填：复诊时，若患者无自觉症状，根管内无渗出，无异味，即可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填法，将主牙胶尖与根管壁紧密贴合，再使用热牙胶注射枪将加热软化的牙胶注入根管内，使根管充填严密。

3.修复治疗

根管治疗完成后，观察12周，若患牙无不适症状，进行桩核冠修复或全冠修复，以恢复患牙的形态和功能。

治疗过程记录

1.第一次就诊（开髓引流）

患者因右下后牙疼痛难忍前来就诊。检查后诊断为右下第一磨牙慢性牙髓炎。在局部麻醉下（采用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉），使用高速涡轮牙钻去除龋坏组织，打开髓腔，有少量血性渗出，放置丁香油棉球开放引流。告知患者注意事项，如避免患侧咀嚼食物，保持口腔卫生等，嘱患者23天后复诊。

2.第二次就诊（根管预备）

患者复诊，诉疼痛明显缓解。检查患牙无明显叩痛，去除丁香油棉球，用生理盐水冲洗髓腔。在局部麻醉下，使用根管长度测量仪确定根管工作长度，然后使用根管锉进行根管预备。按照从小到大的顺序依次使用根管锉，采用逐步后退法进行预备，每更换一次根管锉