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手术护理记录单

是手术室护士对手术患者术中护理过程的客观记录，它是手术患者护理信息的重要载体，也是医疗文件的重要组成部分，对于保障患者安全、提高护理质量以及处理医疗纠纷等都具有重要意义。以下为你呈现详细的手术护理记录单内容：

患者基本信息

1.一般资料

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[具体年龄]，科室：[入住科室]，床号：[具体床号]，住院号：[具体号码]。这些信息是识别患者身份的关键，确保护理记录与特定患者相对应，避免出现护理差错。准确记录患者的基本信息，有助于医护人员全面了解患者情况，为后续的护理和治疗提供基础依据。

2.诊断信息

术前诊断：详细记录患者手术前经各种检查手段明确的疾病诊断，例如“急性阑尾炎”“子宫肌瘤”等。诊断的准确性对于制定手术方案和护理计划至关重要。同时，还应记录诊断依据，如相关的影像学检查结果（如超声提示阑尾肿大、边界不清；磁共振显示子宫内占位性病变等）、实验室检查指标（如血常规中白细胞计数升高支持炎症诊断等）。

3.手术信息

手术名称：明确记录本次手术的具体名称，如“阑尾切除术”“子宫肌瘤剔除术”等。手术日期和时间：精确到年、月、日、时、分，记录手术开始和结束的时间，这对于评估手术时长、观察患者术中生命体征变化的时间节点以及计算麻醉用药剂量等都具有重要意义。手术医生：记录主刀医生和助手医生的姓名，明确责任主体。

术前访视情况

1.患者心理状态

在术前访视时，护士要观察患者的心理状态。许多患者对手术存在恐惧、焦虑等情绪，护士应详细记录患者的情绪表现，如是否存在失眠、食欲不振、过度担忧手术效果等情况。同时，记录护士为缓解患者心理压力所采取的措施，如进行心理疏导，向患者介绍手术过程、麻醉方式以及术后注意事项等，以增强患者对手术的信心。

2.身体状况评估

全面评估患者的身体状况，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、营养状况、皮肤完整性等。记录患者的体温是否正常，若有发热情况，需进一步分析发热原因，如是否存在感染等。检查患者的皮肤有无破损、压疮等，特别是手术部位的皮肤情况，若发现皮肤问题，应及时与医生沟通并采取相应的处理措施。评估患者的营养状况，如体重、血红蛋白水平等，对于营养不良的患者，要记录是否制定了营养支持计划。

3.术前准备情况

检查患者术前的各项准备工作是否完善，包括皮肤准备（手术区域皮肤是否清洁、备皮是否符合要求）、胃肠道准备（是否按要求禁食、禁水）、药物过敏试验结果等。记录患者是否按时进行了皮肤清洁和备皮，有无遗漏部位。对于胃肠道准备，明确患者禁食、禁水的时间，确保手术安全。药物过敏试验结果应详细记录，若患者对某些药物过敏，要在记录单上显著标注，提醒医护人员在术中避免使用相关药物。

术中护理记录

1.患者入室情况

记录患者进入手术室的时间，再次核对患者的身份信息，确保无误。观察患者的意识状态，如是否清醒、有无嗜睡或烦躁等表现。测量患者入室时的生命体征，与术前访视时的生命体征进行对比，了解患者在进入手术室后的生理变化。检查患者的皮肤、输液通路、各种引流管等情况，确保其处于正常状态。

2.麻醉相关记录

麻醉方式：记录本次手术所采用的麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉等。详细记录麻醉诱导过程中患者的反应，包括生命体征的变化（如血压下降、心率增快等）以及是否出现不良反应，如恶心、呕吐等。麻醉维持阶段，记录麻醉药物的使用种类、剂量和给药时间，以及麻醉深度的监测指标，如麻醉深度指数等。同时，记录麻醉医生为维持患者生命体征稳定所采取的措施，如调整麻醉药物剂量、使用血管活性药物等。

3.手术过程中的护理操作

在手术过程中，护士要密切配合手术医生进行各项操作。记录手术体位的安置情况，确保患者的体位舒适、安全且符合手术要求。例如，在进行腹部手术时，患者通常采取仰卧位，护士要记录是否在患者的骨隆突处放置了合适的衬垫，以防止压疮的发生。记录手术过程中无菌技术的执行情况，如手术器械的传递是否符合无菌原则，手术人员的无菌操作是否规范等。同时，记录术中输血、输液的情况，包括输血、输液的种类、量和速度，以及患者对输血、输液的反应，如有无发热、寒战等输血不良反应。

4.病情观察记录

持续监测患者的生命体征，每1530分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压等指标。观察患者的面色、口唇颜色、末梢循环等情况，判断患者的氧合状态。记录患者的尿量，尿量是反映患者肾功能和循环血量的重要指标，若尿量异常减少或增多，要及时分析原因并采取相应的处理措施。同时，观察患者的出血情况，记录术中的出血量，包括显性出血（如手术切口的出血量）和隐性出血（如体腔内的出血量），若出血量较大，要记录采取的止血措施，如使用止血药物、缝合止血等。

5.特殊情况记录

若手术过程中出现特殊情况，如手术意外、并发