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医疗鉴定陈述书（范文）

尊敬的医疗鉴定专家：

我怀着无比沉重和恳切的心情，就[患者姓名]在贵院接受治疗过程中所涉及的相关情况，向各位专家进行详细陈述，恳请各位专家秉持客观、公正、专业的态度，对本次医疗事件进行全面、深入的鉴定。

一、患者基本情况

患者[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，因[初始症状描述，如“反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐1周”]于[具体日期]前往贵院就诊。患者既往身体健康，无重大疾病史、过敏史，生活习惯良好，此次患病前一直保持正常的生活和工作状态。

二、诊疗经过

（一）门诊诊断

患者到达医院后，首先前往门诊就诊。门诊医生初步询问了患者的症状、病史等情况，并进行了简单的体格检查，随后开具了[具体检查项目，如“腹部超声、血常规、生化检查”]等检查单。检查结果显示[详细描述检查结果，如“腹部超声提示胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；血常规显示白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例增加；生化检查提示肝功能指标轻度异常”]。根据这些检查结果，门诊医生初步诊断为[初步诊断疾病名称，如“胆囊炎、胆结石”]，并给予了[具体治疗措施，如“抗炎、解痉、止痛等对症治疗，开具了[具体药物名称及剂量]”]，嘱咐患者回家按时服药，注意休息，一周后复诊。

（二）住院治疗

患者按照医嘱服药后，症状并未得到明显缓解，反而有加重的趋势，于[具体日期]再次前往医院。此时，患者出现了[新出现的症状，如“高热、寒战、黄疸”]等症状，门诊医生考虑病情较为严重，遂将患者收治入院。入院后，管床医生对患者进行了更为详细的问诊和体格检查，并安排了进一步的检查，包括[具体检查项目，如“腹部CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）”]等。

腹部CT检查结果显示[详细描述CT结果，如“胆囊增大，壁增厚，周围可见渗出影，胆总管增宽，内可见一大小约[具体数值]cm的高密度影”]，MRCP提示[具体提示内容，如“胆总管结石并梗阻，肝内外胆管扩张”]。结合患者的症状、体征及检查结果，医生修正诊断为[修正后的诊断疾病名称，如“胆囊炎、胆结石、胆总管结石并梗阻”]，并制定了治疗方案，拟行[具体手术名称，如“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术”]。

在手术前，医生向患者及家属详细说明了手术的必要性、风险及可能出现的并发症，患者及家属签署了手术知情同意书。[具体手术日期]，患者在全身麻醉下接受了手术。手术过程中，医生发现[手术中实际情况描述，如“胆囊与周围组织粘连严重，分离困难；胆总管内结石位置较深，取出难度较大”]，经过一番努力，手术顺利完成。术后，患者被送入重症监护室进行密切观察。

（三）术后恢复

术后第一天，患者生命体征基本平稳，但出现了[术后早期出现的症状，如“切口疼痛、腹胀、恶心、呕吐”]等症状，医生给予了相应的对症处理。术后第二天，患者出现了[新的异常情况，如“发热，体温最高达38.5℃，切口有少量渗液”]，医生考虑可能存在切口感染，立即进行了切口换药，并取渗液进行细菌培养和药敏试验，同时加强了抗感染治疗。

然而，患者的病情并未得到有效控制，体温持续升高，最高达到了39.5℃，并出现了[进一步恶化的症状，如“腹痛加剧、呼吸困难”]等症状。医生再次对患者进行了全面的检查，包括[具体检查项目，如“血常规、血培养、胸部CT”]等。检查结果显示[详细描述检查结果，如“血常规提示白细胞计数显著升高，血培养发现[具体细菌名称]，胸部CT提示双侧胸腔少量积液，肺部有炎症浸润影”]。此时，医生考虑患者可能出现了[新的诊断疾病名称，如“败血症、肺部感染”]等严重并发症，并调整了治疗方案，加大了抗生素的使用剂量，同时给予了呼吸支持、营养支持等治疗措施。

三、对诊疗过程的质疑

（一）诊断方面

1.门诊诊断的准确性：患者初诊时，门诊医生仅根据简单的体格检查和初步的检查结果就做出了“胆囊炎、胆结石”的诊断，是否存在诊断不全面的问题。从后续的检查结果来看，患者同时存在胆总管结石并梗阻的情况，而在初诊时并未被发现。门诊医生是否应该进一步完善检查，如进行MRCP等检查，以明确是否存在胆总管结石，从而避免漏诊。

2.病情评估的充分性：在患者病情加重再次入院时，医生虽然对病情进行了重新评估并修正了诊断，但在入院前这一段时间内，患者的病情可能已经在逐渐恶化。医生在门诊时是否对患者的病情严重程度评估不足，导致未能及时采取更为有效的治疗措施，延误了病情的治疗时机。

（二）治疗方面

1.手术时机的选择：患者在入院后，医生决定行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术”。然而，在手术前，患者已经出现了高热、寒战等症状，提示可能存在感染。此时进行手术，是否会增加手术的风险和术后并发症的发生率。医生在决定手术时机时，是否充分考虑了患者