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医疗安全风险自查报告

一、自查背景

为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗安全管理的相关文件精神，进一步规范医疗行为，保障患者安全，我院于[日期]至[日期]组织开展了医疗安全风险自查工作。本次自查旨在全面排查我院医疗安全存在的隐患和薄弱环节，分析原因，制定措施，持续改进医疗安全管理水平。

二、自查范围

本次自查范围包括但不限于以下方面：

诊疗流程规范

护理安全

药事管理

医疗设备管理

感染控制

手术安全

医患沟通

院感管理

应急预案

员工资质与培训

三、自查方法

本次自查采用以下方法：

文件查阅：查阅相关法律法规、规章制度、操作规程等文件，评估其完善性和执行情况。

现场检查：对重点部门、重点环节进行现场检查，评估实际操作是否符合规范。

访谈调查：对医务人员、患者进行访谈，了解其在医疗服务过程中的体验和感受。

数据分析：对患者安全事件报告、不良事件数据进行统计分析，识别潜在风险。

四、自查结果

（一）诊疗流程规范

优点：

大部分科室诊疗流程规范，能够按照相关制度进行操作。

首诊负责制、三级医师查房制度等制度落实较好。

存在问题：

个别科室存在诊疗流程不规范的情况，例如：病历书写不及时、不完整；会诊制度执行不到位等。

部分危急值报告制度流程有待优化，报告时效性需进一步提高。

多学科诊疗（MDT）模式开展不够广泛，尚未形成常态化机制。

（二）护理安全

优点：

床旁交接班制度落实较好，护士责任心较强。

对高风险药品的管理较为严格。

存在问题：

部分护理操作规范执行不到位，例如：静脉输液维护不符合要求、患者身份识别存在疏漏等。

护理人员工作负荷较大，存在疲劳工作现象。

护理风险预案的演练不够充分。

（三）药事管理

优点：

药品管理制度的制定较为完善。

药品采购、储存、使用等环节管理较为规范。

存在问题：

个别科室存在药品不合理使用的情况，例如：抗菌药物使用不规范、处方点评工作落实不到位等。

药物咨询和用药教育开展不足。

（四）医疗设备管理

优点：

医疗设备管理制度较为完善。

医疗设备的维护保养较为及时。

存在问题：

部分老旧设备存在性能下降的情况，存在安全隐患。

医疗设备使用人员培训需要加强。

（五）感染控制

优点：

感染控制制度较为完善。

院内感染监测工作较为规范。

存在问题：

部分科室消毒隔离措施执行不到位，例如：手卫生依从性不够、医疗废物分类处理不规范等。

秋冬季节呼吸道传染病防控压力较大，需进一步加强防控措施。

（六）手术安全

优点：

手术安全核查制度执行较为严格。

手术部位标识制度落实较好。

存在问题：

手术风险评估不够充分。

手术室专用器械管理需要加强。

（七）医患沟通

优点：

大部分医务人员能够与患者进行有效沟通。

医患关系总体和谐。

存在问题：

部分医务人员沟通技巧有待提高。

患者知情同意率为100%，但在沟通过程中部分患者理解还不够深入，尤其是术前谈话，需进一步加强解释说明工作。

（八）院感管理

优点：

院感管理制度较为完善。

院内感染监测工作较为规范。

存在问题：

部分科室消毒隔离措施执行不到位，例如：手卫生依从性不够、医疗废物分类处理不规范等。

秋冬季节呼吸道传染病防控压力较大，需进一步加强防控措施。

（九）应急预案

优点：

医疗应急预案较为完善。

存在问题：

部分应急预案的演练不够充分。

（十）员工资质与培训

优点：

医务人员资质符合要求。

医务人员培训较为规范。

存在问题：

部分科室开展的风险管理培训不够深入。

部分医务人员对医疗安全知识的掌握程度有待提高。

五、整改措施

针对本次自查发现的问题，我院将制定以下整改措施：

加强制度建设：完善医疗安全管理制度，细化操作规程，堵塞管理漏洞。

加强监督检查：加大对重点部门、重点环节的监督检查力度，确保各项制度落到实处。

加强培训教育：加强对医务人员的医疗安全意识和风险防范能力的培训，提高其规范诊疗操作的水平。

加强沟通协作：加强医患沟通，提高患者的知情同意率；加强各部门之间的沟通协作，形成工作合力。

加强应急演练：定期开展医疗安全事件应急演练，提高医务人员的应急处置能力。

加强信息化建设：利用信息化手段，加强医疗安全管理，提高工作效率。

六、整改期限

所有问题整改工作将于[日期]前完成。

七、预期效果

通过本次自查和整改，我院的医疗安全管理水平将得到进一步提升，医疗安全风险将得到有效控制，患者的安全将得到进一步保障。

八、挂靠部门及责任人

序号

存在问题

整改措施

挂靠部门

责任人

1

个别科室诊疗流程不规范

加强制度培训，强化考核

医务处

[姓名]

2

部分护理操作规范执行不到位

加强护理培训，强化督导检查

护理部

[姓名]

3

部分药品不合理使用

加强处方点评，规范抗菌药物使用

药事委员会

[姓名]

4

部分科室消毒隔离措施执行不到位

加