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病历管理考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

答案：B

解析：病历书写基本规范要求，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.24小时内

C.即时

D.48小时内

答案：C

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以保证记录的及时性和准确性。

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

4.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。时间要精确到分钟。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C

解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

8.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A

解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

9.医嘱一般在上午（）开出，有效时间24小时以上，要求医师注明停止时间。

A.8时

B.9时

C.10时

D.11时

答案：A

解析：医嘱一般在上午8时开出，有效时间24小时以上，要求医师注明停止时间。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

10.下列哪种病历资料不可复印给患者或其代理人（）。

A.入院记录

B.手术同意书

C.病理报告

D.上级医师查房记录

答案：D

解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。上级医师查房记录属于主观病历，不可复印给患者或其代理人。

11.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

答案：B

解析：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。

12.病历中关于“诊断”的书写要求，以下说法错误的是（）。

A.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列

B.主要诊断应写在最前，次要诊断依其重要性依次后排

C.初步诊断应写在病历首页右下方

D.修正诊断、入院诊断、出院诊断的主次顺序应一致

答案：C

解析：初步诊断应写在病历首页左下方，而不是右下方。诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要诊断应写在最前，次要诊断依其重要性依次后排，修正诊断、入院诊断、出院诊断的主次顺序应一致。

13.护理记录单书写时，当患者病情发生变化时，护士应（）。

A.随时记录

B.每天记录一次

C.每班记录一次

D.每2天记录一次

答案：A