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肌肉血肿机化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，因“左侧大腿外伤后肿胀、疼痛伴活动受限15天”于2025年8月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者退休前为工人，长期从事体力劳动，家庭支持系统良好，配偶及一子一女均能陪同照顾。

（二）主诉与现病史

患者15天前在小区散步时不慎被自行车撞倒，左侧大腿外侧着地，当即感*局部疼痛，呈持续性胀痛，伴肿胀，活动受限，无法站立及行走。伤后自行在家冷敷2天，疼痛稍缓解，但肿胀无明显消退，后改为热敷，症状仍无改善。10天前出现左侧大腿*局部皮肤温度升高，疼痛加剧，夜间难以入眠，遂至当地社区医院就诊，行左侧大腿超声检查提示“左侧gu外侧肌内血肿，范围约5.2-×3.1-×2.8-，内可见絮状回声，考虑血肿机化早期改变”。给予“头孢呋辛酯片0.5gbid”口服抗感染、“布洛芬缓释胶囊0.3gq12h”口服止痛治疗5天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧gu外侧肌血肿机化”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，2型糖尿病史8年，均规律服药控制。否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶健在，育有一子一女，均体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

T：37.3℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI：25.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科评估：左侧大腿外侧明显肿胀，较右侧大腿同一水平周径增粗4.5-，*局部皮肤颜色暗红，皮温较对侧升高约1.5℃，触诊可及一约6-×4-×3-的肿块，质地较硬，边界欠清，压痛明显，活动度差。左侧髋关节及膝关节主动活动受限，髋关节屈曲约60°，伸展0°，外展15°；膝关节屈曲约90°，伸展0°。左侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢循环可。右侧肢体活动正常，无肿胀、压痛。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞比例72.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白35mg/L，血沉28mm/h。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：左侧大腿MRI平扫+增强：左侧gu外侧肌内可见不规则异常信号灶，范围约5.8-×3.5-×3.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见周边轻度强化，中央无强化，提示血肿机化伴*局部炎症反应。左侧髋关节及膝关节未见明显骨质异常。

3.超声检查：左侧gu外侧肌内可见不均质低回声区，内可见纤维条索状回声，CDFI示内部血流信号不丰富，周边可见少许血流信号。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉静息时疼痛评分为4分，活动时疼痛评分为7分，疼痛主要位于左侧大腿外侧肿块处，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显，影响睡眠。

2.功能障碍评估：患者左侧髋关节及膝关节主动活动受限，无法独立站立、行走，日常生活活动能力（ADL）评分采用Barthelx评估为50分，属于中度功能障碍，需他人协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。

3.心理状态评估：患者因疼痛、活动受限及担心病情恢复，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估得分为58分，属于轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为热敷可以加速血肿吸收，导致早期处理不当。

4.营养状态评估：患者食欲尚可，近期体重无明显变化，BMI为25.2kg/m2，属于超重。实验室检查示血红蛋白、白蛋