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肌软化患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，78岁，因“进行性四肢无力3月，加重伴吞咽困难1周”于2025年7月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?96%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现双下肢无力，表现为上下楼梯费力，需他人搀扶，无明显肌肉疼痛、麻木感，未予重视。2月前症状逐渐加重，出现双上肢抬举困难，无法自行梳头发、穿衣，遂至当地医院就诊，查肌酶谱示肌酸激酶（CK）2800U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，肌电图提示肌源性损害，诊断为“多发性肌炎”，予泼尼松60mg/d口服治疗，症状稍有缓解。1周前患者自觉四肢无力症状再次加重，行走需轮椅辅助，同时出现吞咽困难，进食固体食物时易呛咳，偶有饮水呛咳，伴声音嘶哑，无呼吸困难、胸闷气促，为求进一步诊治来我院，门诊以“肌软化查因”收入院。患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠一般，二便正常，体重较前下降约5kg。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。

（四）体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽反射减弱。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

2.胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

3.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

4.神经系统：四肢肌张力减低，肌力检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2级。四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均减弱。病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉系统检查：四肢痛觉、触觉、温度觉均正常，深感觉正常。

5.其他：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿白细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）55U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L。肾功能：血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）6.0mmol/L，尿酸（UA）320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）3200U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（参考值120-250U/L），α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）300U/L（参考值72-182U/L）。

3.血清学检查：肌炎特异性抗体：抗Jo-1抗体（+），抗核抗体（ANA）1:100（颗粒型），抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-），抗RNP抗体（-）。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L。

4.影像学检查：胸部CT：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影；心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅MRI：脑内散在腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松，脑萎缩。

5.肌电图：提示四肢近端肌肉肌源性