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医保知识考试题

考试时间：90分钟满分：100分

一、单项选择题（每题2分，共20分）

我国职工基本医疗保险的缴费主体是（）

A.仅用人单位B.仅职工个人C.用人单位和职工个人共同缴纳D.政府全额补贴

城乡居民基本医疗保险的筹资方式是（）

A.个人缴费为主，政府补贴为辅B.政府补贴为主，个人缴费为辅C.完全由个人缴费D.完全由政府补贴

参保人员在定点医疗机构住院发生的符合医保政策的医疗费用，起付线以上、封顶线以下的部分，按比例报销，这体现了医保的（）原则

A.互助共济B.自愿参保C.强制缴费D.属地管理

以下哪种医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围（）

A.住院期间的床位费B.美容整形手术费C.符合适应症的药品费用D.常规检查费

参保人员异地就医时，需提前办理（）手续，方可享受异地直接结算服务

A.转诊备案B.停保C.退保D.变更参保地

职工基本医疗保险的缴费基数通常以（）为依据

A.职工本人上年度月平均工资B.当地最低工资标准C.当地社会平均工资D.固定金额

基本医疗保险药品目录分为甲类药品和乙类药品，其中甲类药品的报销比例（）乙类药品

A.低于B.等于C.高于D.不确定

以下哪类人群不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围（）

A.未参加职工医保的成年居民B.在校学生C.退休职工D.新生儿

医保基金实行（）管理，专款专用，不得挤占挪用

A.收支两条线B.自主核算C.企业代管D.个人保管

参保人员在门诊发生的符合规定的慢性病医疗费用，纳入医保报销范围，这属于（）保障

A.门诊统筹B.住院统筹C.大病保险D.医疗救助

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

我国基本医疗保险体系包括（）

A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.大病保险D.医疗救助

以下属于医保基金监管重点领域的有（）

A.定点医疗机构虚假住院B.定点药店串换药品C.参保人员伪造医疗票据D.医疗机构合理检查、合理用药

异地就医直接结算的好处包括（）

A.减少参保人员垫付资金B.缩短报销时间C.无需办理任何手续即可直接结算D.降低报销流程复杂度

职工基本医疗保险个人账户的资金来源包括（）

A.用人单位缴费的一部分B.职工个人缴费的全部C.政府补贴D.医保基金利息

以下关于大病保险的说法正确的有（）

A.是基本医疗保险的补充B.缴费由个人单独缴纳C.报销范围与基本医疗保险衔接D.对参保人员高额医疗费用给予进一步保障

三、判断题（每题2分，共20分，对的打“√”，错的打“×”）

基本医疗保险覆盖全体公民，人人都必须参加。（）

参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。（）

职工基本医疗保险个人账户资金可以提取现金用于非医疗支出。（）

城乡居民基本医疗保险参保人员在缴费年度内享受医保待遇，未缴费则无法享受。（）

医保基金可以用于支付参保人员的健身、养生等非医疗费用。（）

定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，需严格执行医保政策，规范医疗行为。（）

新生儿出生后可在规定时间内办理城乡居民医保参保手续，自出生之日起享受医保待遇。（）

基本医疗保险的报销比例是固定不变的，不随医疗机构级别、医疗费用金额变化。（）

医保部门会定期对定点医药机构的医保费用使用情况进行核查。（）

参保人员因交通事故产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，应由责任方承担。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

简述参保人员异地就医直接结算的基本流程。

说明城乡居民基本医疗保险的参保对象主要包括哪些人群。

简述基本医疗保险基金的支付范围应遵循的原则。

五、案例分析题（共21分）

案例1：张某是某企业职工，参加了职工基本医疗保险。2024年5月，张某因突发心脏病在当地非定点医院急诊住院，共发生医疗费用8万元。出院后，张某向医保经办机构申请报销，医保经办机构以“非定点医疗机构就医”为由拒绝报销。

问题：（1）医保经办机构的拒绝理由是否合理？为什么？（7分）

（2）张某的医疗费用是否可以通过医保报销？若可以，应如何办理？（7分）

案例2：李某是城乡居民医保参保人员，2024年10月，李某在外地探亲时突发阑尾炎，在当地定点医院住院治疗，住院前未办理异地就医备案手续，共发生符合医保政策