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手术部位标识制度

一、总则

（一）制度目的

为进一步规范手术诊疗行为，明确手术部位标识的操作标准与管理要求，有效防范因手术部位错误（如左右侧混淆、多部位手术遗漏等）引发的医疗安全事件，保障患者生命安全与医疗质量，依据《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》等法规，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有开展手术诊疗的科室（含外科、骨科、妇产科、眼科、口腔科等），涵盖门诊及住院患者的各类手术（包括择期手术、急诊手术、日间手术、介入手术等），涉及手术医师、麻醉医师、护士、患者及家属（监护人）等相关主体。

（三）核心原则

精准唯一原则：标识需清晰区分手术具体部位（含侧别、节段、层次等），确保同一患者多部位手术时标识不重复、无歧义；

患者参与原则：术前需与患者（或家属/监护人）共同确认手术部位，尊重患者知情权，鼓励患者参与标识核对；

全程可追溯原则：标识操作需记录在案，包含标识人、标识时间、核对人等信息，便于术后追溯与质量管控；

安全规范原则：标识工具需符合医用标准，避免对患者皮肤造成刺激或损伤，标识内容需保密，不泄露患者隐私。

二、标识责任主体与分工

（一）手术医师（第一责任人）

负责在术前24小时内（急诊手术在术前1小时内）完成手术部位标识，确保标识位置、内容准确；

标识前需主动与患者（或家属/监护人）沟通，告知手术部位及标识意义，共同确认手术部位无误；

若患者因意识障碍、儿童等特殊情况无法自主确认，需与家属/监护人、责任护士共同核对病历、影像学资料（如CT、MRI、X光片）后完成标识；

多科室协作手术（如联合脏器手术）时，由主刀医师牵头，协同参与科室医师共同确认并标识手术部位。

（二）责任护士

协助手术医师完成标识操作，提供医用标识笔、消毒用品等工具，确保标识环境清洁；

标识后需与手术医师共同核对标识内容，确认无误后在《手术安全核查表》中“手术部位标识核对”栏签字；

术前转运患者至手术室前，再次核对手术部位标识，发现标识模糊、脱落或有误时，立即联系手术医师重新标识；

负责向患者及家属宣教手术部位保护注意事项，避免标识因摩擦、擦拭等脱落。

（三）麻醉医师

在麻醉诱导前，需与手术医师、巡回护士共同核对手术部位标识，确认与手术通知单、病历记录一致；

若发现标识异常（如无标识、标识不清、标识与手术计划不符），有权暂停麻醉操作，直至问题解决；

麻醉记录单中需记录手术部位标识核对结果，确保麻醉环节与手术部位精准匹配。

（四）手术室巡回护士

患者进入手术室后，在手术开始前，需再次核对手术部位标识，与手术医师、麻醉医师共同完成“手术安全核查”中的部位核对环节；

若患者手术部位有敷料覆盖，需在手术开始前揭开敷料确认标识，核对无误后再进行手术准备；

手术结束后，需保留标识至患者出手术室（特殊情况如植皮手术需保护创面除外），便于术后护理核对。

三、标识操作规范

（一）标识工具

统一使用医用无菌皮肤标识笔（颜色为蓝色或黑色，不易褪色、无刺激性，符合GB/T16886医用生物学评价标准）；

禁止使用非医用笔（如记号笔、圆珠笔）或刺激性消毒剂辅助标识，避免引发皮肤过敏或感染；

标识笔需专人专用，使用前需消毒笔帽，防止交叉感染，标识笔有效期满后及时更换。

（二）标识位置与内容

1.标识位置（需满足“清晰可见、不易被手术敷料覆盖、便于核对”要求）

手术类型

标识位置

示例

四肢手术（如骨折手术）

手术肢体近心端（如上肢手术标识于上臂内侧，下肢手术标识于大腿外侧）

膝关节置换术标识于大腿外侧，靠近膝关节处

躯干手术（如腹部手术）

手术区域旁5-10cm处（避开手术切口线）

胆囊切除术标识于右上腹肋缘下2cm处

头面部手术（如眼科手术）

手术侧面部明显位置（如眼部手术标识于同侧太阳穴处）

白内障手术标识于患侧太阳穴，标注“左/右”

脊柱手术（如腰椎手术）

手术节段对应的背部皮肤（标注节段范围）

腰椎L4-L5椎间盘突出手术标识于背部，标注“L4-L5”

2.标识内容（需包含“手术部位+侧别/节段+患者信息缩写”，简洁明了）

单侧部位手术：标注“手术部位+侧别”，如“左膝置换”“右乳切除”；

多节段/多部位手术：标注“部位+节段范围/数量”，如“腰椎L3-L5融合”“双侧甲状腺切除”；

特殊部位手术：需结合影像学定位标识，如“脑肿瘤（右额部，CT定位：X=25,Y=30）”；

患者信息缩写：可标注患者姓名首字母+住院号后4位，如“张XX（ZXX）-1234”，避免标识混淆。

（三）标识操作流程

术前评估：手术医师确认患者手术部位，查看病历、影像学资料（需在影像片上标注手术部位），排除部位错误风险；

患者沟通：向患者（或家属）说明手术部