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心内科主治医师(含答案与解析)

患者男性，62岁，因“间断性胸骨后压榨样疼痛1周，加重伴大汗2小时”急诊就诊。患者1周前于快走300米时出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射，伴咽部紧缩感，休息5分钟缓解，未诊治。2小时前晨起排便时突发胸骨后剧烈压榨痛，程度较前明显加重，伴恶心、呕吐胃内容物1次，全身大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未缓解，持续约40分钟仍未减轻，由120送入急诊。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130

140/80

90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6

7mmol/L，餐后2小时8

9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史。

查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（右上肢），神清，急性痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

急诊辅助检查：

心电图（就诊时）：窦性心律，V2

V5导联ST段弓背向上抬高0.2

0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs

cTnI）3.5ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK

MB）52U/L（参考值25U/L）。

血常规：WBC10.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

凝血功能：PT12.5s（INR1.0），APTT32s，D

二聚体0.3μg/mL（参考值0.5μg/mL）。

血糖：10.2mmol/L（随机），电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L。

心脏彩超（床旁）：左室前壁、前间壁运动减弱，LVEF42%，各瓣膜结构未见异常。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案：初步诊断为ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁），高血压病2级（很高危），2型糖尿病。

解析：诊断依据如下：

1.ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）：①典型临床表现：活动诱发的胸骨后压榨样疼痛1周（稳定性心绞痛阶段），本次因用力排便诱发剧烈胸痛，持续30分钟，含服硝酸甘油无效，伴恶心、大汗等自主神经激活表现；②心电图特征：V2

V5导联ST段弓背向上抬高（前壁导联），符合广泛前壁心肌梗死定位；③心肌损伤标志物显著升高：hs

cTnI超过99百分位上限（0.04ng/mL）且动态升高（就诊时已3.5ng/mL），CK

MB亦升高，符合心肌坏死的生化证据；④心脏彩超提示前壁、前间壁运动减弱，LVEF下降，支持对应区域心肌缺血损伤。

2.高血压病2级（很高危）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（收缩压160

179mmHg属2级），合并糖尿病、吸烟史、冠心病（已发生心肌梗死），属于很高危分层。

3.2型糖尿病：既往明确诊断，长期口服二甲双胍，随机血糖10.2mmol/L（11.1mmol/L虽未达，但结合病史可确认）。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

答案：需与不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎、胃食管反流病鉴别。

解析：

1.不稳定型心绞痛：胸痛性质与心肌梗死相似，但持续时间通常30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心肌损伤标志物（hs

cTnI、CK

MB）无升高。本例胸痛持续40分钟且标志物升高，可排除。

2.主动脉夹层：多表现为突发撕裂样胸背部疼痛，可向腰背部放射，血压常升高（部分患者双上肢血压差异20mmHg），心电图无ST段抬高（除非累及冠脉开口），CT血管造影（CTA）可见主动脉双腔征。本例胸痛为压榨样而非撕裂样，双上肢血压对称，D

二聚体正常，心电图有ST段抬高，不支持。

3.急性肺栓塞：多有下肢静脉血栓、手术等高危因素，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，血气分析示低氧血症，D

二聚体常显著升高（0.5μg/mL），心电图可见SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）。本例无呼吸困难、咯血，D

二聚体正常，心电图无典型改变，可排除。

4.急性心包炎：胸痛多为尖锐性、胸膜性（呼吸或体位变化时加重），可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联（除aVR外）ST段弓背向下抬高，心肌损伤标志物仅轻度升高。本例胸痛为压榨样，无胸膜性特征，心电图ST段弓背向上抬高局限于前壁导联，标志物显著升高，不符合。

5.胃食管反流病：多为胸骨后烧灼感，与进食相关，服用抑酸药可缓解，无心肌损伤标志物及心电图改变。本例疼痛为压榨样，与排便用力相关，辅助检查支持心肌梗