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(2025)住院患者离院责任书(2篇)

住院患者离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

家庭住址：[患者家庭详细地址]

联系电话：[患者或家属联系电话]

鉴于乙方作为住院患者，在住院期间可能因各种原因需暂时离院，为明确双方权利与义务，保障乙方医疗安全及合法权益，经甲乙双方充分协商，达成如下协议：

一、离院原因及时间

1.乙方因[具体离院原因，如家中有重要事务需处理、需回家取重要物品等]，向甲方申请暂时离院。