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医疗机构护理文书书写规范及技巧

护理文书作为医疗文书的重要组成部分，不仅是护理工作全过程的客观记录，更是医患沟通、医疗质量评估、法律责任界定的关键性依据。其书写质量直接反映了医疗机构的护理水平与管理效能，也与患者安全息息相关。在当前医疗环境日趋复杂、医患关系备受关注的背景下，规范、精准、高效地完成护理文书书写，是每一位护理人员必备的核心能力。本文旨在结合临床实践，探讨护理文书书写的基本规范与实用技巧，以期为护理同仁提供有益参考。

一、护理文书书写的核心规范与基本原则

护理文书的书写绝非简单的工作记录，它承载着多重功能，因此必须遵循一系列核心规范与基本原则，以确保其严肃性、科学性和法律效力。

（一）真实性：文书的生命线

真实性是护理文书的灵魂所在。每一份记录都必须是客观事实的直接反映，是护理人员亲力亲为、亲眼所见、亲耳所闻的第一手资料。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。例如，患者的主诉、生命体征的测量结果、给药途径与时间、病情变化的具体表现等，都必须如实记载，不得加入个人主观臆断或推测性描述。即使是对患者情绪状态的记录，也应基于可观察到的行为表现，而非单纯的感觉。

（二）客观性：记录事实而非判断

客观性要求护理人员在记录时，应严格区分观察到的客观事实与主观判断。描述应具体、明确，避免使用模糊、含混或带有感情色彩的词汇。例如，记录患者“呼吸急促”，不如记录“呼吸频率XX次/分，节律不齐，听诊双肺可闻及湿性啰音”更具客观性和参考价值。对于患者的疼痛，应记录患者主诉的疼痛部位、性质、程度（如VAS评分），而非护士自身认为“患者疼痛剧烈”。

（三）完整性：要素齐全，过程连贯

护理文书的完整性体现在两个方面：一是每份文书的规定项目必须填写齐全，无遗漏；二是对于患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理措施、效果评价、健康教育、沟通告知等，均应进行连续、系统的记录，确保医疗护理行为的可追溯性。特别是对于关键的病情变化、重要的治疗护理措施以及与患者或家属的重要沟通内容，均需详细记录。

（四）及时性：同步记录，杜绝拖延

护理文书的记录应做到“当时、当地、当即”，尤其是对于急危重症患者的抢救记录、生命体征的监测结果、临时医嘱的执行情况等，必须在执行完毕后立即记录。这不仅能保证记录的准确性，避免遗漏，也是应对医疗纠纷时的重要法律依据。严禁事后补记、追记，因特殊情况未能及时记录的，应在抢救或处理结束后立即补记，并注明实际执行时间和补记时间。

（五）准确性：用词精准，数据无误

准确性要求文书中的医学术语使用规范，字迹（或电子录入）清晰可辨，语句通顺，无错别字、语病。涉及到的数据，如剂量、时间、浓度、血压、体温等，必须准确无误，计量单位需采用国家法定标准。例如，药物剂量应写明具体毫克数或毫升数，而非“几片”、“几支”。日期和时间的记录应精确到分钟，采用24小时制。

（六）规范性：格式统一，符合要求

各医疗机构应根据国家及地方卫生行政部门的相关规定，制定统一的护理文书书写规范和模板。护理人员必须严格按照规定的格式、内容和要求进行书写。例如，体温单的绘制、护理记录单的楣栏填写、签名格式等，均需符合统一标准。电子病历系统的使用也应遵循相应的操作规范，确保数据录入的规范性和安全性。

（七）法律意识：自我保护与举证倒置

护理人员必须清醒认识到护理文书的法律属性。它不仅是衡量护理质量的标尺，更是在医疗纠纷发生时，进行责任认定和法律举证的重要依据。因此，在书写过程中，要时刻绷紧法律这根弦，确保每一项记录都经得起推敲。对于有创操作、特殊检查、输血、使用高危药品等，必须有患者或家属的知情同意记录。对于病情变化、告知义务的履行等，更要详细、准确地记录，并尽可能有旁证。

二、护理文书书写的实用技巧与常见问题应对

在遵循上述核心规范的基础上，掌握一定的书写技巧，能够有效提升护理文书的质量和书写效率，同时规避常见的书写误区。

（一）突出病情观察的重点与动态变化

护理记录不应是流水账式的简单罗列，而应围绕患者的主要护理问题和病情变化进行重点记录。对于急危重症患者，应重点记录其生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、重要脏器功能监测指标及病情演变过程；对于慢性病患者，则应关注其症状缓解情况、用药依从性、生活自理能力及健康教育效果。记录病情变化时，应体现“观察-评估-干预-再评估”的动态过程，例如：“患者于XX时主诉胸闷，立即予吸氧，流量XX升/分，通知医生，遵医嘱予XX药物，XX时患者胸闷症状缓解，呼吸平稳。”

（二）体现护理措施的针对性与有效性

每项护理措施的记录都应说明其目的和依据，并对实施后的效果进行客观评价。避免只记录“执行了什么”，而忽略“为什么做”和“做得怎么样”。例如，对于术后患者，记录“协助患者床上翻身，指导有效咳嗽咳痰”，不如记录“为预防压疮及肺部感