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(2025)医疗安全(不良)事件分析报告(2篇)

医疗安全（不良）事件分析报告一

一、引言

医疗安全（不良）事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的安全和医疗质量。对医疗安全（不良）事件进行深入分析，有助于发现医疗过程中的潜在风险，采取针对性的措施加以改进，从而提高医疗服务的安全性和质量。本报告对2025年某大型综合性医院收集的医疗安全（不良）事件进行分析，旨在为医院的医疗安全管理提供参考。

二、事件收集与分类

本医院在2025年共收集到医疗安全（不良）事件[X]例。收集途径包括医护人员主动报告、患者及家属反馈、医疗质量监控部门检查等。为便于分析，将这些事件按照事件类型进行了分类，具体分类及数量如下：

1.给药错误事件：共[X]例，占总事件数的[X]%。给药错误包括用错药物、用药剂量错误、用药时间错误、给药途径错误等。例如，某患者医嘱为口服阿莫西林胶囊，但护士误将阿奇霉素片发给患者；还有患者医嘱为每日一次使用某种药物，护士却按照每日两次的频率给药。

2.跌倒坠床事件：[X]例，占[X]%。这类事件主要发生在病房、卫生间等区域，患者因地面湿滑、未使用防护设施、护理不到位等原因发生跌倒或坠床。如一位老年患者在卫生间无人陪同的情况下滑倒，导致腿部骨折。

3.输血不良反应事件：[X]例，占[X]%。输血不良反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应等。其中发热反应较为常见，可能与血液制品质量、输血操作不规范等因素有关。

4.手术相关事件：[X]例，占[X]%。手术相关事件包括手术部位错误、手术器械遗留体内、术后感染等。虽然此类事件发生数量相对较少，但后果往往较为严重。如某患者本应进行右膝关节手术，却错误地进行了左膝关节手术。

5.医疗器械故障事件：[X]例，占[X]%。医疗器械故障可能影响医疗操作的正常进行，甚至危及患者生命。例如，心脏监护仪突然出现故障，导致无法及时监测患者的心脏情况。

6.其他事件：[X]例，占[X]%。包括患者走失、标本采集错误、医疗信息错误等。

三、事件发生时间与科室分布

1.时间分布

通过对事件发生时间的统计分析发现，医疗安全（不良）事件在不同时间段的分布存在一定差异。其中，上午8:00-10:00和下午14:00-16:00是事件发生的高峰期，分别占总事件数的[X]%和[X]%。这可能与这两个时间段医护人员工作繁忙、患者流量大有关。此外，夜间也是事件高发时段，尤其是凌晨2:00-4:00，由于医护人员疲劳、值班人员相对较少，容易出现疏忽。

2.科室分布

不同科室的医疗安全（不良）事件发生情况也有所不同。外科系统科室的事件发生率相对较高，尤其是骨科、普外科和神经外科，分别占总事件数的[X]%、[X]%和[X]%。这可能与外科手术操作复杂、患者病情较重等因素有关。内科系统中，心内科和呼吸内科的事件发生率也较高，可能与患者病情的特殊性和治疗过程中的风险有关。而门诊科室的事件主要集中在挂号、缴费、检查等环节，如患者排队等待时间过长引发的纠纷等。

四、事件原因分析

1.人员因素

医护人员专业知识与技能不足：部分医护人员对新的药物知识、医疗技术掌握不够熟练，导致在操作过程中出现错误。例如，一些年轻护士对新型抗凝药物的使用方法和注意事项了解不全面，在给药时容易出现剂量错误。

医护人员工作责任心不强：个别医护人员在工作中存在粗心大意、敷衍了事的情况，未严格执行查对制度、操作规程等。如在输血前未认真核对患者信息和血液制品信息，导致输血错误。

医护人员沟通不畅：医护之间、医护与患者之间的沟通障碍也是导致医疗安全（不良）事件发生的重要原因。例如，医生下达的医嘱不够清晰，护士理解有误，从而执行错误的医嘱；医护人员在交接班时信息传递不完整，导致后续治疗出现问题。

医护人员疲劳工作：由于医院工作强度大，医护人员长期处于疲劳状态，容易出现注意力不集中、反应迟钝等问题，增加了医疗安全风险。

2.管理因素

管理制度不完善：医院的部分管理制度存在漏洞，如药品管理制度、医疗器械管理制度等不够健全，导致药品管理混乱、医疗器械维护不及时等问题。

监督考核不到位：对医护人员的工作监督和考核力度不够，未能及时发现和纠正存在的问题。一些违规行为得不到及时处理，使得医护人员对制度的执行不够重视。

人员培训不足：医院对医护人员的培训缺乏系统性和针对性，培训内容不能满足实际工作的需求。尤其是对新入职医护人员的岗前培训不够全面，导致他们在进入工作岗位后不能迅速适应工作要求。

3.环境因素

医院硬件设施老化：部分医院的建筑设施、医疗设备等使用年限较长，存在老化、损坏等问题，影响了医疗工作的正常开展。例如，病房的卫生间地面防滑设施损坏，增加了患者跌倒的风险。

医院环境布局