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术前讨论考试题及答案

患者，男性，65岁，因“上腹痛伴纳差3月，加重1周”入院。3月前无诱因出现上腹部隐痛，餐后明显，伴食欲减退，体重下降约8kg（原体重75kg）。1周前疼痛频率增加，夜间痛醒，无呕血、黑便，无发热、黄疸。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认肝炎、结核病史，无手术外伤史，吸烟30年（20支/日），饮酒20年（白酒约100ml/日，已戒3月）。

体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清，营养中等（BMI21.3kg/m2），皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb105g/L（正常130-175g/L），RBC3.8×1012/L，WBC6.2×10?/L，PLT250×10?/L；生化：ALB34g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12μmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；肿瘤标志物：CEA15.2ng/ml（正常＜5ng/ml），CA19-989U/ml（正常＜37U/ml）；胃镜：胃窦小弯侧见一4cm×3cm溃疡型肿物，底不平，覆污秽苔，周边隆起，质脆易出血，取活检5块；病理：（胃窦）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌；腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，最厚约1.8cm，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结（短径0.5-0.8cm），肝、胰、脾及双肾未见明显转移灶，腹腔未见积液；心电图：窦性心律，大致正常；肺功能：FEV1/FVC75%，FEV1占预计值70%（中度通气功能障碍）；心脏超声：左室舒张功能减退，射血分数（EF）65%。

问题：

1.该患者目前诊断是什么？根据现有资料，其胃癌的TNM分期（第8版AJCC）如何？

2.请列举该患者的手术指征及相对禁忌证，结合其基础疾病分析手术耐受性。

3.拟行根治性远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫，选择该术式的依据是什么？是否有其他术式选择？各自的适用条件是什么？

4.术前需完善哪些关键检查或评估？目前检查存在哪些不足？

5.手术风险及可能的并发症有哪些？针对其合并症（高血压、糖尿病）需采取哪些特殊预防措施？

6.围手术期多学科协作的具体内容有哪些？术后早期需重点监测哪些指标？

答案：

1.诊断：胃窦低分化腺癌（印戒细胞癌成分），高血压病2级（中危），2型糖尿病。根据第8版AJCC分期：

-T分期：CT显示胃壁增厚至浆膜面毛糙、脂肪间隙模糊，符合T3（肿瘤穿透浆膜层但未侵犯邻近结构）；

-N分期：周围多发小淋巴结（短径0.5-0.8cm），结合胃癌淋巴结转移规律（短径＞0.5cm需考虑转移可能），临床诊断N2（7-15枚区域淋巴结转移，此处为临床N分期，最终需术后病理确认）；

-M分期：CT未提示远处转移，M0；

综上，临床分期为cT3N2M0，ⅢB期。

2.手术指征：①病理确诊为胃癌（低分化腺癌，恶性程度高）；②临床分期为ⅢB期（无远处转移），属于可切除范畴（根据《胃癌诊疗指南（2022版）》，Ⅲ期胃癌推荐根治性手术）；③患者年龄65岁，虽有基础疾病但控制可，无严重器官功能障碍，具备手术耐受能力。

相对禁忌证：①肺功能中度通气功能障碍（FEV1占预计值70%），需评估术后肺不张、肺炎风险；②低白蛋白血症（ALB34g/L）可能影响吻合口愈合；③糖尿病病史可能增加感染风险。

手术耐受性分析：患者EF65%（正常＞50%），心脏功能可耐受手术；血压控制稳定（＜140/90mmHg），无靶器官损害；空腹血糖6.8mmol/L（接近目标值7.0mmol/L），餐后血糖8-10mmol/L（目标值＜10mmol/L），控制达标；BMI21.3（正常18.5-23.9），营养状态尚可但前白蛋白偏低（180mg/L），提示近期营养摄入不足，需加强术前营养支持。

3.选择根治性远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫的依据：①肿瘤位于胃窦小弯侧（远端胃），距贲门＞5cm，符合远端胃大部切除的解剖学条件；②临床分期cT3N2M0，需行D2淋巴结清扫（清扫第1-12组淋巴结，包括No.1-6、7-12a/