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急性心肌梗死中西医结合临床指导

引言

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致的心肌坏死，属临床常见的急危重症，其发病率、致残率及死亡率均较高，严重威胁人类健康。随着现代医学诊疗技术的进步，尤其是再灌注治疗的普及，AMI的救治成功率显著提高。中医学对本病早有认识，归属于“真心痛”、“厥心痛”等范畴，在长期临床实践中积累了丰富的理论与治疗经验。中西医结合治疗AMI，旨在发挥西医迅速改善血流动力学、开通闭塞血管的优势，同时结合中医辨证论治、整体调节的特色，以期进一步提高疗效、减少并发症、改善预后、提升患者生存质量。本指导意见基于当前中西医临床研究进展及实践经验，旨在为临床医师提供较为规范、实用的中西医结合诊疗思路与方法。

一、急性心肌梗死的西医认识与处理原则

（一）病因与病理生理

AMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形、创伤等），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生AMI。

其主要病理生理机制为不稳定粥样斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。

（二）临床表现与诊断

1.临床表现：

*症状：典型症状为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部放射。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊。疼痛持续时间长（30分钟），休息或含服硝酸甘油多不能缓解。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。部分患者（尤其是老年人、糖尿病患者）可表现为不典型症状或无痛性心肌梗死，而以呼吸困难、晕厥、休克等为首发表现。

*体征：心脏体征可有心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。若发生乳头肌功能失调或断裂，可闻及心尖部收缩期杂音。并发心包炎时可闻及心包摩擦音。血压初期可增高，随后多降低。

2.辅助检查：

*心电图：特征性改变为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）可见相应导联ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波倒置。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）则表现为ST段压低、T波倒置或动态演变，无病理性Q波。

*心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断AMI的首选指标，其敏感性和特异性均较高，于发病后3-4小时开始升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的范围及再灌注有一定价值。

*影像学检查：超声心动图可评估室壁运动、心功能及有无并发症。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可明确病变部位、程度，并指导治疗。

3.诊断标准：根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及血清心肌损伤标志物浓度的动态演变，一般可作出诊断。对于老年患者，症状不典型者，应高度警惕，结合辅助检查综合判断。

（三）治疗原则

AMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

（四）西医治疗措施

1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征（心电、血压、呼吸、血氧饱和度），吸氧，建立静脉通道，镇痛（如吗啡或哌替啶）。

2.再灌注治疗：

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对所有症状发作12小时内的STEMI患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张应尽可能在接诊后90分钟内完成。对NSTEMI患者，根据危险分层决定是否行早期侵入治疗。

*溶栓治疗：无条件施行PCI或延误时间（FMC至PCI时间120分钟）的STEMI患者，如无溶栓禁忌证，应于发病12小时内进行溶栓治疗。常用药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

3.抗血小板治疗：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）是基础。PCI患者需额外使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（必要时）。

4.抗凝治疗：无论是否再灌注治疗，均需给予抗凝治疗，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠或比伐卢定。

5.其他药物治疗：

*β受体阻滞剂：无禁忌证者应尽早常规应用。

*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：无禁忌证者应尽早应用。

*他汀类药物：所有AMI患者均应尽早（入院后24小时内）开始他汀类药物治疗，目标是LDL-C达标。

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