医学课件-内分泌门诊病历范文.pptx

医学课件-内分泌门诊病历范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.体格检查

5.实验室检查

6.诊断

7.治疗方案

8.治疗随访

9.健康教育

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张三，男，35岁。患者于今日就诊，主诉乏力、消瘦、多饮等症状，就诊前一个月体重下降约5公斤。性别年龄患者性别：男，年龄：35岁。患者体型中等，身高175cm，体重75kg，BMI值为26.5。

性别男性特征患者为男性，体型中等，身高175cm，体重75kg，BMI值为26.5，属于正常范围。男性激素水平较为稳定，但近期出现内分泌失调症状，需进一步检查。生理差异男性生理特征包括喉结突出、声音低沉、面部毛发较多等，患者这些特征明显。但近期出现多饮、多尿、体重下降等症状，与男性生理差异无关，需排除内分泌疾病。疾病风险男性较女性而言，更容易患上内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺疾病等。患者35岁，正值内分泌疾病高发年龄段，需关注相关指标，预防疾病发生。

年龄年龄特征患者现年35岁，处于中年阶段，此年龄段内分泌系统疾病发病率较高，特别是甲状腺疾病和代谢性疾病。身体变化随着年龄增长，人体新陈代谢逐渐减缓，器官功能可能出现衰退，患者近期的体重下降、乏力等症状可能与这些生理变化有关。疾病风险35岁年龄段的人群，面临着工作和生活压力，容易导致内分泌系统失调。因此，对患者的血压、血糖、血脂等指标进行监测，对于预防慢性病至关重要。

就诊日期就诊时间患者于2023年4月10日首次就诊，当天为工作日，上午10点30分挂号，11点整开始就诊。就诊流程患者按照预约挂号流程，在门诊大厅完成挂号、候诊、就诊等环节。就诊当日，患者未出现排队等候时间过长的情况。就诊目的患者就诊的主要目的是因近期出现乏力、消瘦等症状，希望通过内分泌科专家的诊断和治疗，明确病因并得到有效治疗。

02主诉及现病史

主诉主诉症状患者主诉近1个月出现明显乏力，体重下降约5公斤，每日饮水量达3000ml，尿量约3000ml，夜间睡眠质量差，易醒。症状时间乏力、消瘦、多饮等症状出现时间为1个月前，患者曾尝试自行调整饮食，但症状未见明显改善。症状描述患者乏力感明显，影响日常生活和工作，尤其是在进行体力活动时更为明显。同时，夜间多尿导致睡眠质量下降，白天精神状态不佳。

现病史症状起始患者于1个月前开始出现乏力、消瘦，无明显诱因，体重下降约5公斤，未伴有发热、咳嗽等症状。症状演变随着时间推移，乏力症状逐渐加重，同时出现多饮、多尿，每日饮水量达3000ml，尿量约3000ml，夜间需起夜多次。就医经过患者曾至社区诊所就诊，未明确诊断，未进行相关检查。后因症状加剧，前来我院内分泌科就诊，寻求进一步治疗。

相关症状睡眠障碍患者夜间睡眠质量差，每晚起夜2-3次，睡眠时间缩短至5-6小时，白天感到精神不振，注意力不集中。消化系统患者近期食欲有所下降，进食量减少，但无明显恶心、呕吐等症状，大便正常，体重持续下降。视力变化患者自觉视力略有下降，尤其在光线较暗的环境中，无明显眼痛、流泪等症状，考虑可能与内分泌失调有关。

03既往史

药物过敏史磺胺类药物患者对磺胺类药物过敏，曾因感冒服用磺胺类抗生素后出现皮疹、瘙痒，停药后症状逐渐消失。青霉素类药物患者对青霉素类药物过敏史，表现为发热、皮疹，症状较轻，经治疗后恢复。其他药物患者无其他已知药物过敏史，包括中药、疫苗等，用药史清晰，无药物依赖或滥用情况。

手术史手术情况患者既往无重大手术史，身体健康状况良好。外伤记录患者无严重外伤史，无骨折、烫伤等重大意外伤害记录。手术禁忌患者目前无任何手术禁忌症，如感染、凝血功能障碍等，可接受常规手术治疗。

家族史家族疾病患者家族中无糖尿病、高血压、心脏病等内分泌系统疾病史，也无遗传性疾病家族史。肿瘤病史家族成员中无肿瘤病史，包括癌症、良性肿瘤等，患者本人无肿瘤病史。传染病史家族成员中无传染病病史，如乙肝、丙肝、艾滋病等，患者本人无传染病接触史。

04体格检查

一般情况精神状态患者精神状态良好，表情自然，反应灵敏，对答如流，无焦虑、抑郁等情绪表现。生命体征患者体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征稳定，无明显异常。皮肤毛发患者全身皮肤色泽正常，无黄染、瘀斑，毛发分布均匀，无脱落，指甲生长良好，无异常变化。

皮肤皮肤色泽患者皮肤色泽均匀，无黄染、苍白或发红，皮肤弹性良好，无干燥或油腻现象，皮肤温度正常。皮肤弹性检查皮肤弹性时，患者面部和四肢皮肤回弹迅速，无水肿或凹陷性水肿，表明患者皮肤状态良好。皮肤毛发患者全身毛发分布正常，无异常脱落或生长过快的情况，指甲无异常变化，如变薄、变脆或变色等。

甲状腺甲状腺外观患者甲状腺外观呈正常大小，表面光滑，无肿