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基层医疗机构健康档案管理规范

健康档案是基层医疗卫生机构为辖区内居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康状况的综合载体，也是开展基本医疗和基本公共卫生服务的重要依据。规范、科学地管理健康档案，对于提升基层医疗服务质量、保障居民健康、促进医防融合具有不可替代的作用。本文旨在探讨基层医疗机构健康档案管理的核心规范与实践要点，以期为基层同仁提供参考。

一、健康档案的基石作用与规范管理的必要性

健康档案并非简单的信息堆砌，它是医疗卫生服务供给侧与需求侧之间信息交互的关键节点。其核心价值在于：

1.个体化健康管理的依据：完整的健康档案能够为医务人员提供居民全生命周期的健康轨迹，支持精准的健康评估、疾病诊断与治疗方案制定。

2.公共卫生服务的支撑：通过对健康档案数据的汇总分析，能够识别区域健康问题、评估干预效果、制定针对性的公共卫生策略，是开展慢性病管理、传染病防控、健康促进等工作的基础。

3.医疗质量与安全的保障：规范的档案记录有助于医疗行为的追溯与评估，减少医疗差错，提升医疗安全水平。

4.医患沟通与信任的桥梁：透明、完整的健康记录有助于患者了解自身健康状况，增强医患之间的理解与信任。

因此，规范健康档案管理，确保其真实性、完整性、连续性、可用性和安全性，是基层医疗机构一项基础性、长期性且至关重要的工作。

二、基层医疗机构健康档案管理规范核心要素

（一）档案建立与信息采集规范

健康档案的建立应遵循“辖区常住、自愿参与、动态管理”的原则。

1.建档对象：主要为辖区内常住居民，包括户籍及非户籍居住一定期限的居民。重点关注老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群。

2.信息来源：通过居民主动到机构接受服务时采集；通过家庭医生签约服务、健康体检、重点人群随访等服务过程中采集；也可通过与其他医疗卫生机构间的信息共享获取（需符合相关规定）。

3.采集要求：

*真实性：信息采集必须基于客观事实，由本人或其监护人如实提供，医务人员核实。

*完整性：按照国家或地方统一制定的健康档案基本架构和内容要求，全面采集必要信息，避免关键项目缺失。

*及时性：居民接受服务后，应在规定时限内完成信息录入或记录。

*规范性：使用国家或行业统一的标准术语、代码和填写格式，字迹清晰（纸质档案），录入准确（电子档案）。

（二）档案内容与标准规范

健康档案内容应符合国家基本公共卫生服务规范及相关专业指南要求，力求标准化、结构化。核心内容通常包括：

1.个人基本信息：如姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、家庭住址、民族、婚姻状况、文化程度、职业等。

2.健康体检记录：包括一般健康检查、生活方式、体格检查、辅助检查、健康评价与指导等。

3.重点人群健康管理记录：如孕产妇保健、0-6岁儿童健康管理、老年人健康管理、高血压/糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者管理等专项记录。

4.接诊（会诊）记录、转诊记录：包括门诊、家庭病床等接诊记录，以及向上级或其他医疗机构转诊的记录。

5.实验室检查与辅助检查结果记录：各类检验、检查报告的摘要或原件粘贴（纸质）。

6.疾病管理相关记录：如主要疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史等。

7.健康干预与随访记录：针对健康问题或疾病开展的健康教育、行为干预、用药指导、康复指导及后续随访记录。

（三）档案保管与存储规范

1.纸质档案：应设有专门的档案柜，做到防潮、防火、防虫、防盗、防鼠、防高温、防光。按照统一规则进行分类、编号、存放，便于检索。

2.电子档案：应依托符合国家信息安全标准的电子健康档案系统进行存储。确保数据服务器稳定可靠，定期备份数据，防止数据丢失或损坏。建立严格的用户权限管理和操作日志。

3.安全保密：严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规，保护居民个人隐私。严禁未经授权泄露、篡改、出售或用于其他非法用途。

4.档案期限：原则上健康档案为永久保管。对于已故居民档案，可按规定期限保存后处理。

（四）档案使用与流转规范

健康档案的使用应以服务患者、提升健康管理水平为目的。

1.查询与调阅：医务人员因工作需要可查询和调阅相关健康档案。应建立档案查阅登记制度。

2.信息共享：在符合法律法规和保障信息安全的前提下，积极推动区域内健康档案信息互联互通，实现医疗机构间信息共享，方便居民异地就医和连续服务。居民本人或其授权代理人有权查询、复制本人健康档案信息。

3.转诊携带：居民转诊时，可根据需要复制或摘录相关健康档案信息，供接诊医疗机构参考。

4.动态更新：健康档案应随着居民健康状况变化和医疗服务的提供而持续更新，确保信息的时效