出院转运风险告知书范本.docx

出院转运风险告知书范本

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX

当前诊断：XXX（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ级（NYHA分级）”“脑出血术后右侧肢体偏瘫气管切开状态”等具体诊断）

入院日期：XXXX年XX月XX日拟转运日期：XXXX年XX月XX日

当前病情患者因“XXX（主诉）”于XXXX年XX月XX日入院，经XX（如“冠状动脉造影+支架植入术”“开颅血肿清除术”“呼吸支持+抗感染”等）治疗后，目前生命体征：体温XX℃，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，呼吸XX次/分，血氧饱和度XX%（未吸氧/鼻导管吸氧X