感染性心内膜炎病例讨论精品课件.pptVIP

心肌心包炎：可致心衰IE并发室性心律失常提示心肌受累进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关化脓性心包炎常需外科手术引流假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高*IE并发症*取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是是否否抗生素治疗联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是药物治疗进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断谢谢！临床基础状态：既往心脏病、瓣膜置换术后、心腔置入性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫病、肿瘤、常规抗生素治疗后仍持续发热及血培养阳性持续10d以上并发症：心衰、肾衰、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、休克、无法控制的感染以及巨大赘生物（10mm）微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合并感染*IE入院评估自体瓣膜心内膜炎并发症心脏心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞化脓性心包炎心肌炎自体瓣膜心内膜炎并发症细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现迁徙性脓肿神经系统脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎肾脏：大多数患者有肾损害自体瓣膜心内膜炎预防对象：有易患因素者人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病时间：可造成菌血症的手术和器械操作口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌*超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，7~10d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEⅠⅠⅠⅡaⅢBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定Ⅰ?ⅡaB?B所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图ⅠC抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价ⅠC****************自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性自体瓣膜心内膜炎治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：β内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗*抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；1200～1800万U/d、分4～6次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴