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医疗质量管理和持续改进实施方案

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医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主

要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现

在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范

化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》

3、上级医政管理部门管理文件要求。

二、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医

疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术相关制度，如疑难病例讨论制度、医疗新技术新项目准入制度、

医疗不良事件上报制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作

用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一

责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体

系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，

扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评

价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有

计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协

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调管理机制。

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小

组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

XXXX医院感染管理委员会

各科室、各部门：

为了加强门诊部感染管理，有效预防和控制医院感染，根据《医院感染管理办法》、《传

染病防治法》、《医务人员手卫生规范》、《多重耐药控制指南》、《突发公共卫生事件应急

条例》等法律法规及各项规范，保障医疗安全，制定本管理制度，全门诊部各科室及各级各类

医务人员在诊疗工作中均应遵守执行。

一、感染管理委员会成员

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

二、感染管理委员会工作制度

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1、认真贯彻国家医院感染管理、传染病疫情管理等方面的法律法规及技术规范、标准，组织

人员根据本门诊部工作特点制定预防和控制医院感染管理的规章制度、传染病疫情报告管理制

度并监督实施，采取有效措施，降低门诊部感染率，预防和控制医院感染暴发。

2、感染管理委员会每季度开会一次，讨论和拟定感染管理工作计划，并对计划的实施进行考

核和评价；协调和解决有关医院感染管理方面的问题。遇突发事件或紧急问题随时召开会议，

协调解决相关问题。

3、每年按照工作重点制定工作计划，审议通过后执行。年底对工作进行总结报医疗院长。

4、组织医务人员感控知识培训，各相关部门配合，不断提高医务人员的感控意识。

三、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻国家医院感染管理、传染病疫情管理等方面的法律法规及技术规范、标准，审议

本门诊部预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据相关法律法规要求，从预防与控制医院感染的角度对门诊部的建筑设计、科室建设的

基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定门诊部的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预

措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

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4、组织开展关于医院感染及其危险因素的监测，并对监测的实施进行审核和评价