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针灸科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标评价要点评价方法分值评分考评时间考评人

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。现场查看科室上班人员，与科室工使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月

规和规章。作人员名册比较。质控考评为零分。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。现场查看工作人员名册及调取医院有一名执业的医师或护士未注册的，当月质

医务科医务人员注册档案控考评为零分。

3、执业医师、护士无超范围执业。现场查看医疗操作发现一起执业医师或护士超范围执业的，当

月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。查看医疗投诉发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评

为零分。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。查看医疗投诉不符合人事科规定要求的酌情扣分。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。1、查看科室相关制度是否完善。不符合护理部规定要求的酌情扣分。

2、现场抽查医务人员的制度知晓情

况。

7、在一切医疗行为中无收受红包。1、查看科室相关制度是否完善。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、现场抽查医务人员的制度知晓情

况。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。现场查看医疗操作凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项规章制度和岗位职1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责看记录科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。

责。。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。

负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨

论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制

度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理

制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准

入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度

等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和关制度者，酌情扣分。

国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作

制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管