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(新)糖尿病护理疑难病例讨论

病史介绍

患者男性，68岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降10年，反复足部溃疡2年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿症状，每日饮水量约3000ml，尿量与之相当，体重下降约10kg，于当地医院就诊，查空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，诊断为2型糖尿病。开始予二甲双胍0.5g，每日3次口服，血糖控制欠佳，后逐渐加用格列齐特80mg，每日2次口服，血糖仍波动较大。

2年前患者右足出现一绿豆大小溃疡，自行涂抹药膏处理，溃疡未愈合且逐渐扩大。曾在多家医院就诊，予抗感染、换药等治疗，病情时好时坏。1周前，患者右足溃疡面积进一步增大，伴有脓性分泌物，疼痛明显，为求进一步治疗收入我科。

既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-160/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

护理评估

1.身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。

足部情况：右足背红肿，皮温升高，第2、3趾间可见一约3cm×4cm大小溃疡，深达肌层，有大量脓性分泌物，伴有异味，触痛明显，足背动脉搏动减弱。

其他：心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

2.实验室检查

血糖：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L。

糖化血红蛋白：9.2%。

血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

凝血功能：正常。

足部溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对青霉素耐药，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感。

3.辅助检查

下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右下肢动脉狭窄，血流速度减慢。

神经电生理检查：双侧下肢周围神经病变。

护理问题

1.血糖控制不佳：与患者饮食控制不佳、降糖药物使用不当及糖尿病病情进展有关。

2.足部溃疡感染：与糖尿病周围神经病变、下肢血管病变导致足部感觉减退、血运障碍，以及患者对足部护理知识缺乏有关。

3.疼痛：与足部溃疡炎症刺激有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱、食欲减退及足部溃疡消耗增加有关。

5.有跌倒的危险：与患者年龄较大、糖尿病周围神经病变导致下肢感觉减退、平衡能力下降有关。

6.知识缺乏：缺乏糖尿病及足部护理相关知识。

护理措施

1.血糖管理

饮食护理：根据患者的身高、体重、活动量计算每日所需热量，制定个性化的饮食方案。总热量按25-30kcal/（kg·d）计算，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。鼓励患者多吃蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物，控制甜食、油炸食品及动物内脏的摄入。定时定量进餐，避免暴饮暴食。

运动护理：在患者足部溃疡病情允许的情况下，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等。运动时间选择在餐后1小时左右，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次。运动时注意监测血糖，随身携带糖果，以防低血糖发生。

药物护理：遵医嘱调整降糖药物方案，停用二甲双胍和格列齐特，改为胰岛素皮下注射治疗。根据患者的血糖情况，初始给予门冬胰岛素8U、10U、8U三餐前皮下注射，甘精胰岛素14U睡前皮下注射。密切监测血糖变化，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量，使血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖10.0mmol/L以下。同时，注意观察胰岛素注射部位有无红肿、硬结、瘙痒等不良反应。

2.足部溃疡护理

伤口处理：严格遵守无菌操作原则，每日用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗溃疡创面，清除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒，再用康复新液湿敷，最后用无菌纱布包扎。根据创面愈合情况，调整换药频率，如创面渗出较多，可增加换药次数。

抗感染治疗：遵医嘱给予头孢呋辛1.5g，静脉滴注，每日2次，联合左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，每日1次。观察用药后疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等。

改善局部血液循环：指导患者抬高患肢，促进血液回流。可使用红外线照射、按摩等方法，改善足部血液循环，但要注意避免烫伤。同时，