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中枢神经诊断法检查

中枢神经诊断法检查体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身份证号码：

5.联系电话：

二、病史信息

1.既往病史：

2.家族病史：

3.过敏史：

4.是否有药物使用史：

5.是否近期进行过其他医学检查：

三、主要症状描述

（请详细描述您目前的主要症状，例如：头痛、头晕、失眠等）

四、中枢神经症状评估

1.头痛：（请选择合适的选项）

-持续性的剧烈头痛

-频繁的头痛发作

-头痛伴随其他症状（请注明具体症状）

2.头晕：（请选择合适的选项）

-突发性的头晕

-频繁的头晕感

-头晕伴随其他症状（请注明具体症状）

3.失眠：（请选择合适的选项）

-难以入睡

-容易醒来

-夜间多次醒来

-失眠伴随其他症状（请注明具体症状）

4.肢体运动问题：（请选择合适的选项）

-运动无力

-运动不协调

-肢体抽搐或震颤

-肢体麻木或刺痛

-肢体活动受限

5.记忆问题：（请选择合适的选项）

-记忆力减退

-遗忘性记忆问题

-注意力集中困难

-语言表达障碍

-其他记忆问题（请注明具体症状）

六、其他症状描述

（请详细描述除主要症状之外的其他症状，例如：视力模糊、耳鸣等）

七、日常生活活动评估

1.日常自理能力评估：（请选择合适的选项）

-能够自理

-部分自理

-需要他人帮助

2.活动能力评估：（请选择合适的选项）

-行走正常

-步态不稳或需借助助行器

-不能行走

八、其他医学检查

1.神经系统影像学检查（如MRI、CT等）：（请选择合适的选项）

-已完成

-未完成

2.神经系统电生理学检查（如脑电图、肌电图等）：（请选择合适的选项）

-已完成

-未完成

九、其他补充信息

请您仔细填写以上信息，并在表格上签名确认，我们将根据您的情况安排合适的中枢神经诊断法检查流程。如有任何问题，请及时与我们联系。

补充说明：本表格仅用于中枢神经疾病诊断法检查使用，所收集的个人信息将严格保密，不会被用于其他非医疗目的。