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(2025)医疗质量管理办法简洁范本

医疗质量管理办法

一、总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。医疗机构应当坚持以患者为中心，以问题为导向，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

二、组织与职责

1.卫生健康主管部门

各级卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督与管理。国家卫生健康委建立国家医疗质量管理与控制体系，组织制定医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生健康主管部门开展医疗质量管理与控制工作。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的日常监督与管理，建立本地区医疗质量管理与控制组织，组织实施医疗质量评估和监督检查等工作。

2.医疗机构

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，落实医疗质量主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。未设专门部门的，应当指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作。医疗质量管理专门部门或者专（兼）职人员在医疗机构主要负责人或者分管负责人的领导下，具体实施本机构的医疗质量管理工作，履行制定本机构医疗质量管理制度并组织实施、组织开展本机构医疗质量监测、分析和评估，定期发布医疗质量信息、对本机构各科室医疗质量管理工作进行指导、检查和考核等职责。

3.医务人员

医务人员是医疗质量的直接责任者，应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，认真履行岗位职责，规范执业行为。医师应当依法取得相应执业资格，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。严格遵守医疗技术临床应用管理相关规定，严禁超范围执业。护士应当按照规定取得执业证书，在执业注册有效期内从事护理工作。严格执行查对制度，认真落实护理分级制度，加强基础护理和病情观察，保障患者护理安全。医技人员应当按照操作规程，准确、及时出具检查、检验报告，不得出具虚假报告。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师应当详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应当及时治疗；对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室进一步检查诊断。如患者确需转科或转院治疗，首诊医师应当书写详细的病历摘要，并负责联系有关科室或医院，在患者转科或转院时做好交接工作。

2.三级查房制度

医疗机构应当建立三级医师查房制度。主任医师（或副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房过程中，上级医师应当对下级医师的诊疗工作进行指导和检查，及时发现和解决问题。查房内容包括对新入院患者进行全面检查和评估，制定诊疗方案；对疑难、危重患者进行重点查房，组织会诊讨论，调整诊疗方案；对病情稳定患者进行病情回顾和评估，指导下一步治疗等。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，按会诊范围分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室有关人员参加，重点讨论疑难、复杂病例的诊断和治疗方案。科间会诊原则上应当由主治及以上医师提出，经本科室负责人同意后，邀请相关科室会诊。会诊医师应当在接到会诊通知后24小时内完成会诊，并书写会诊意见。全院会诊由科室主任提出，经医务部门同意并确定会诊时间，邀请相关科室的专家参加。会诊时，由经治医师报告病历，会诊医师进行详细检查和讨论，提出会诊意见。院外会诊由科室主任提出，经医务部门同意，必要时报请分管院长批准。邀请外院专家会诊，应当提前与有关医院联系，确定会诊时间和方式。会诊过程中，应当尊重会诊专家的意见，认真记录会诊内容。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者等。护理要求为严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量等。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等。护理要求为每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施等。二级护理