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肿瘤病病史及治疗情况

肿瘤病病史及治疗情况体检表

请填写以下信息，以评估患者的肿瘤病病史及治疗情况。请注意，这些信息将被用于研究和诊断目的，因此请确保提供的信息准确无误。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

一、肿瘤病病史

1.您是否曾经被诊断出患有肿瘤病？（填写是或否）

2.如果您曾被诊断患有肿瘤病，请填写下面的问题。

-患病部位：

-诊断日期：

-肿瘤类型：

-肿瘤分期（如果知道的话）：

-当时的症状：

-是否经历过手术治疗：

-是否经历过放疗：

-是否经历过化疗：

-是否经历过靶向治疗（如有）：

-是否经历过免疫治疗（如有）：

-是否正在接受其他肿瘤病治疗（如有）：

二、目前病情和治疗情况

1.目前是否处于原发性治疗阶段？

2.如果是，请填写以下问题。

-当前的治疗方案：

-医生或医院的名称：

-治疗开始日期：

-治疗预计结束日期：

-您正在接受的治疗的目的和目标：

-是否正在接受其他辅助治疗（如放疗、化疗等）：

-是否正在接受实验性治疗（如有）：

三、既往病史和检查结果

1.是否有其他严重疾病的病史？（填写是或否）

2.如果是，请填写以下问题。

-疾病名称：

-确诊日期：

-目前病情情况：

-是否正在接受治疗：

-是否有相关检查结果（如有，请提供详细信息）：

四、家族病史

1.您的家族中是否有肿瘤病的病例？

2.如果有，请填写以下问题。

-病症类型：

-患病亲属的关系与您的关系：

-是否有相关检查结果（如有，请提供详细信息）：

五、其他信息

请提供任何您认为对我们了解您的肿瘤病病史和治疗情况有帮助的其他信息。

谢谢您填写以上信息，您所提供的信息将有助于医生评估您的肿瘤病病史和治疗情况。我们会保护您的隐私并保证所提供信息的机密性。如果有任何疑问，欢迎随时联系我们。

祝您健康！