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护理问题整改通知书（模板）

文号：[医院简称]护改〔202X〕X号

签发部门：[医院护理部/质控科]

签发日期：202X年X月X日

一、基本信息

项目

内容

被整改科室

[科室名称，如：心血管内科/血液净化中心/门诊护理站]

护士长/负责人

[姓名]联系电话：[电话号码]

督查时间

202X年X月X日X时X分至X时X分

督查方式

[现场核查/病历抽检/人员访谈/监控回溯，可多选]

督查组成员

[姓名1，职务1]、[姓名2，职务2]、[姓名3，职务3]

涉及患者数量

住院患者[X]人，门诊患者[X]人，重点抽查病例[X]份（病案号：XXX,XXX,...）

二、问题概述

经督查，你科存在**[X]大类[X]项护理问题**，涉及医院感染管理、急救保障、分级护理、文书规范等核心领域，部分问题违反《护士条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法规，存在患者安全隐患。具体问题及整改要求如下：

三、具体问题及整改要求

（一）医院感染管理类（依据：《医院感染管理办法》《消毒技术规范（2024版）》）

问题1：无菌物品管理混乱

问题表现：不同灭菌方式的无菌物品（如压力蒸汽灭菌的注射器与环氧乙烷灭菌的导管）混放于同一储柜，无分区标识；医用酒精瓶效期标注错误（如“202X年X月失效”误写为“202Y年X月”）。

成因分析：护理人员院感意识薄弱，护士长日常监管缺失，未落实“灭菌方式-效期-责任人”三重核对制度。

整改措施：

立即清空储柜，按“压力蒸汽灭菌”“环氧乙烷灭菌”“低温等离子灭菌”分类存放，粘贴彩色标识（红/蓝/绿）；

全面排查科室所有消毒物品，重新规范标注“启用日期+失效日期+责任人”，每日由质控护士核查并记录；

组织全员培训《无菌物品储存管理规范》，采用“案例复盘+现场实操”模式，考核合格方可上岗。

整改时限：202X年X月X日前完成整改，X月X日前完成培训考核。

验收标准：无菌物品分类存放率100%，效期标注准确率100%，培训考核通过率100%。

问题2：医疗废物处置不规范

问题表现：内科病房医疗废物桶内混有生活垃圾（矿泉水瓶、纸巾）；损伤性废物（针头）未放入锐器盒，直接丢弃于感染性废物袋。

成因分析：保洁人员未接受系统培训，护理人员未履行监督职责，科室未建立“双人核对”机制。

整改措施：

立即更换不符合规范的废物容器，在各病房增设“生活垃圾/医疗废物”双桶，张贴图示化分类指南；

由院感科联合护理部开展专项培训，覆盖医护及保洁人员，重点讲解“损伤性/感染性/病理性废物”鉴别标准；

建立“每日交接班核查制度”，由责任护士与保洁员共同核对废物分类，签字确认后转运。

整改时限：202X年X月X日前完成容器更换及培训，次日起执行核查制度。

验收标准：连续7天抽查无混放情况，核查记录完整率100%。

问题3：消毒记录不全

问题表现：处置室紫外线灯管保洁后未记录“擦拭时间+擦拭人”；供应室3次压力蒸汽灭菌未填写“灭菌温度（℃）、压力（kPa）、持续时间（min）”。

成因分析：消毒员责任心不足，记录流程未纳入绩效考核，质控检查频次不足。

整改措施：

立即补充完善历史记录，明确“操作人+核对人”双签字要求；

修订《消毒灭菌记录管理制度》，将记录完整性与个人绩效挂钩，出现漏项扣罚当月绩效[X]%；

护士长每日抽查记录，院感科每周专项督查，形成“日查+周督”闭环。

整改时限：202X年X月X日前补全记录，X月X日起执行新制度。

验收标准：记录完整率100%，无缺项、错项。

（二）急救管理类（依据：《急诊抢救护理规范（2025版）》《医疗质量安全核心制度要点》）

问题1：抢救物品维护缺失

问题表现：抢救车听诊器未按要求消毒（无消毒记录）；3种抢救药品（肾上腺素、阿托品、多巴胺）临近效期（不足1个月）未及时更换；除颤仪电极片过期。

成因分析：未落实“抢救物品专人管理”制度，交接核查流于形式，缺乏效期预警机制。

整改措施：

立即更换过期药品及电极片，对听诊器等器具进行灭菌处理，张贴“已消毒”标识；

指定高年资护士担任“急救物品管理员”，负责每日清点、效期核查，建立“红黄绿”效期预警台账（红：＜1个月，黄：1-3个月，绿：＞3个月）；

每周开展急救物品演练，考核“物品定位取用+快速核查”能力，演练结果纳入科室质控评分。

整改时限：202X年X月X日前完成物品更换与消毒，X月X日起执行台账管理。

验收标准：急救物品完好率100%